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[실손보험] 임차 중 사고, 일상생활배상책임보험 보상 여부

ehyo — Fri, 8 Nov 2024 17:26:07 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[실손보험] 몸싸움 중 차량 파손, 일상생활배상책임보험 보상 여부

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [배상책임] 뇌종양 제거술 후, 눈 실명에 따른 손해배상 관련 검토아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길

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1. 상담신청 내용

제가 거주하는 아파트는 어머니 소유인데요.
삼촌이 놀러와 자던 중, 전원 플러그 접촉 불량으로 인해 화재가 발생하여 삼촌이 부상을 입었습니다.
저 또는 어머니가 가입한 일상생활배상책임보험으로 치료비 등에 대한 보상을 받을 수 있나요?

2. 검토 의견

(1) 일상생활배상책임보험은 피보험자가 일상생활이나 주택의 소유, 사용, 관리에 기인한 우연한 사고로

다른 사람의 신체나 재물에 손해를 입혀 법률상 배상책임을 부담하는 경우, 그 손해를 보상해 주는 보험상품입니다.
여기서 주택이란 피보험자가 주거하고 있는 주택(주거주택)과 주택의 소유자인 피보험자가

임대 등을 통해 주거를 허락한 자가 살고 있는 주택(소유주택) 중 보험증권에 기재된 주택을 의미합니다.
* 구 약관에서는 거주주택만 담보하였으나, 2020년 4월 약관이 개정되면서 소유 주택도 포함

(2) 주택의 화재로 인한 손해에 대해 일상생활배상책임보험에서 보상이 가능하기 위해서는

피보험자가 그 손해에 대해 법률상 배상책임을 지는 경우라야 합니다.
주택의 화재로 인한 손해배상책임은 민법 제758조(공작물 등의 점유자, 소유자의 책임)에 의해 판단되는데,
공작물의 설치 또는 보존의 하자로 인하여 타인에게 손해를 가한 때에는

원칙적으로 공작물 점유자에게 손해배상책임이 있지만,
점유자가 손해의 방지에 필요한 주의를 다한 때에는 공작물 소유자에게 손해배상책임을 인정하고 있습니다.
즉, 원칙적으로 점유자(아들)가 손해배상책임을 부담하겠지만,
만약 점유자가 손해의 방지에 필요한 주의를 다한 경우라면 소유자(어머니)가 손해배상책임을 부담하게 됩니다.

(3) 따라서 전원 플러그의 접촉 불양이 평소 전원 플러그 관리 소홀 등으로

점유자의 책임 범위에 포함된다면 점유자인 아들의 일상생활배상책임보험으로 처리하여야 하고,

만일 점유자가 평소 전원 플러그의 관리에 대한 주의를 다하였다면

소유자인 어머니의 일상생활배상책임으로 처리하여야 할 것으로 판단됩니다.
다만, 어머니의 보험이 약관이 개정되기 전인 2020년 4월 이전에 가입한 것이라면,
당시 약관은 피보험자가 거주하는 주택에서의 사고만 보상하도록 규정되어 있으므로

어머니가 그 주택에 거주하지 않는다면 어머니의 보험으로 처리가 되지 않을 것으로 보입니다.

[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [실손보험] 의료급여 수급권자의 실손보험 보상 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면

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CT검사 필요소견 고지의무 위반 보상 관련 사례(추가검사,재검사,간편보험)

ehyo — Fri, 8 Nov 2024 15:50:30 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[고지의무] 계약 전 발병 부담보 조항 보상 받기

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길

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1. 사실관계

"a"는 암 진단 및 수술자금을 보장하는 보험을 계약하였습니다.
이후 2018년 10월 경 암 진단으로 보험금을 청구하였지만,
보험사는 고지의무를 위반하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

통상 B형 간염은 간경변, 간암으로 악화되는데, "a"는 만성 B형 간염으로 병원에서 지속적으로 치료를 받아왔고,
2014년과 2016년에 이루어진 간 초음파 검사 결과 간경변 변화가 있었음.
특히 보험 가입 3개월 전인 2018년 2월 경 간 초음파 검사 시 CT 검사를 권유받았고,
2018년 5월 경에는 위 간 초음파 검사 결과 설명을 듣고 또다시 CT 검사를 권유받았음에도

보험계약 체결 당시에 "최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 '추가 검사(재검사) 필요 소견'을 받은 사실이

있습니까?"라는 질문에 "아니오"라고 기재함으로써 고지의무를 위반하였음.
고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하였으므로 보험금을 지급할 의무가 없다.

3. 판단

"a"는 보험계약 체결 전인 2013년 경부터 만성 B형 간염으로 의원에서 통원, 투약치료를 받아왔는데,
2014년 경 및 2016년 경 각 간 초음파검사 결과 간경변 변화가 관찰되었으며,
2016년 12월 경 간 우엽에 8mm 크기의 고에코 병변,
2017년 3월 경 간 우엽에 9mm 크기의 고에코 병변,
2017년 9월 경 간 우엽에 1.3cm 크기의 코에코 병변 등이 확인될 사실,
2018년 2월 경 진료에서 '다음 정기 검진 시 CT 고려' 소견을 받았으며,
보험계약 체결 3일 전인 2018년 5월 경 진료에서도 '다음 정기 검사 시 추적 후

간결절에 대한 CT 고려' 소견을 받은 사실이 있음에도 "아니요"라고 기재한 사실을 인정할 수는 있다.
그런데,
"a"가 보험계약 체결 전 병원 진료에서 만성 B형 간염으로 지속적으로 치료를 받아왔고,
간 초음파검사 결과에서 간경변 변화가 관찰되었으며,
간우엽에고에코 병변 등이 확인되기는 하였으나,
입원 및 수술을 받거나 암으로 진단받지는 않았으므로 고지의무 위반으로 볼 수 없다.
또한,
"a"가 '다음 검사 시 CT 고려' 소견을 받기는 하였으나, 고려하다의 사전적 의미는 생각하고 헤아려 보다 이고

필요하다는 사전적 의미는 반드시 요구되는 바가 있다는 서로 개념이 다르므로 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보면,
"a"로서는 필요 소견의 의미를 반드시 추가 검사가 필요하다는 소견을 받은 것으로 이해한 것으로 보이고,
실제로 의사의 CT 검사 권유에도 A의 사정에 따라 검사가 지속적으로 연기되어 왔던 점,
이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 점을 감안하면,
보험계약 해지는 부당하며, "a"에게 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기는 어렵다.

[고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 계속하여 7일 이상 치료시 고지의무 위반 요건에 대해 알아보자.아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바

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[실손보험] 운동선수의 훈련 중 사고 보상 관련 사례

ehyo — Wed, 30 Oct 2024 11:03:43 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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[실손보험] 몸싸움 중 차량 파손, 일상생활배상책임보험 보상 여부

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1. 사실관계

대한 체육회에 빙상 선수로 등록된 아이들(미성년자)의 훈련 중 "a"선수의 과실로 "b"선수가 다친 경우,
"a"의 부모가 가입한 일상생활배상책임보험으로 "b"선수에 대한 손해배상이 가능한지요?

2. 검토 의견

(1) 일상생활배상책임보험은 피보험자가 일상생활이나 주택의 소유, 사용, 관리에 기인한 우연한 사고로
다른 사람의 신체나 재물에 손해를 입혀 법률상 배상책임을 부담하는 경우,
그 손해를 보상해 주는 보험상품입니다.
피보험자는 일반적으로 보험증권에 기재된 본인과 그 배우자이지만,
가족일상생활배상책임보험은 동거 친족과 생계를 같이 하는 별거 중인 미혼 자녀까지 확대되기도 합니다.

(2) 미성년자의 손해배상책임에 관하여,
민법은 제753조(미성년자의 책임능력)에서 "미성년자가 타인에게 손해를 가한 경우에
그 행위의 책임을 변식할 지능이 없는 때에는 배상의 책임이 없다."고 하며,
제755조(감독자의 책임) 제1항에서는 "다른 자에게 손해를 가한 사람이 제753조에 따라 책임이 없는 경우에는
그를 감독할 법정의무가 있는 자가 그 손해를 배상할 책임이 있다.
다만, 감독 의무를 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다."라고 규정하고 있습니다.
따라서 책임능력 없는 미성년자의 경우에는 법정 감독 의무가 있는 부모가
감독 의무를 게을리하지 아니하였음을 입증하지 않는 한 그 손해를 배상할 책임을 부담합니다.(가해자 입증책임)
이외에, 책임능력 있는 미성년자의 경우에도 부모는 감독 의무가 있으며,
이 경우에는 민법 제750조의 일반 불법행위 규정이 적용되어 미성년자로 인한 손해가
부모의 감독 의무 위반과 상당인과관계가 있음을 피해자가 입증하는 경우
그 부모는 역시 손해배상책임을 부담하게 됩니다.(피해자 입증책임)

[실손보험] 실손보험과 배상책임보험의 비례보상 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 진료비 할인금액 실손보험청구 관련 검토아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합

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(3) 비록 대한 체육회에 빙상 선수로 등록된 아이들이라 하더라도 미성년자임에 차이가 없으므로
훈련 중 과실로 다른 선수를 다치게 한 사고에 대해 미성년자인 "a"선수는
책임능력이 없어 배상 책임이 발생하지 않거나,
책임능력이 있는 경우에도 대부분 배상 자력이 없을 것입니다.
따라서 피해자 측은 가해 미성년자의 부모에게 배상 책임을 물어야 할 것인데,
가해 미성년자의 부모에게 배상 책임 있는 여부는 상기 2)의 법리에 따라 판단될 수 있습니다.
가해 미성년자의 부모에게 배상 책임이 있는 것으로 판단되는 경우에는
부모가 가입한 일상생활배상 책임보험으로 그 손해에 대한 보상이 가능합니다.
그 외에 피보험자의 범위가 확대된 가족일상생활배상책임보험의 경우에는
미성년 자녀도 피보험자에 해당하므로 부모에게 배상책임 인정되는지 여부와 상관없이 보상이 가능할 것입니다.

(4) 참고로 이처럼 실손보험과 배상책임보험은 중복보험이 아니므로 각각 지급받을 수 있는 것이 일반적이지만,
자동차보험이나 산재보험에서 보상받는 의료비에 대해서는

실손보험약관에서 보상하지 않는다고 특별히 규정되어 있으므로
중복보험이 아님에도 실손보험에서는 보상되지 않습니다.

한편, 상법 제663조는 상법 보험편의 규정은 당사자 간의 특약으로

보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못하도록 규정하고 있습니다.
이를 근거로 금융분쟁조정위원회는 계약 전 발병 부담보 조항이

상법 제633조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 결정한 바 있습니다.

한편, 위 사고는 훈련 중 발생한 사고이고 그 훈련을 관리 감독하는 교사 등이 별도로 있을 것이라는 점에서,
그럼에도 불구하고 가해 미성년자의 부모가 배상 책임을 부담하는지가 문제 될 수 있습니다.
대법원은 "책임능력 없는 미성년자를 감독할 친권자 등 법정 감독의무자의 보호, 감독 책임은

미성년자의 생활 전반에 미치는 것이고,
법정 감독의무자에 대신하여 보호, 감독 의무를 부담하는 교사 등 대리 감독자가 있다는 사실만 가지고

곧 친권자의 법정 감독 책임이 면탈 된다고 볼 수 없다"고 판단하고 있습니다.
따라서 학교 등에서 빙상 훈련 중인 미성년자에 대해서도 부모는 보호, 감독 의무를 부담하므로,
이러한 의무를 게을리한 결과 타인에게 발생한 손해에 대한 배상 책임은 부모가 가입한

일상생활배상책임보험으로 보상처리가 가능할 것으로 판단됩니다.

[배상책임] 임차인 과실로 인한 화재시, 보험처리 방법

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [실손보험] 몸싸움 중 차량 파손, 일상생활배상책임보험 보상 여부아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길

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(5) 참고로 정식 경기 중이라면, 위법성 조각사유에 따라 자녀의 배상책임 자체가 발생하지 않을 수 있습니다.
예를 들면, 정식 야구 경기 중 타자가 친 공에 투수가 맞아 다치게 되었다고 하더라도

타자는 위법성이 있다고 할 수 없어 법률상 배상 책임을 지지 않게 되며,
따라서 일상생활배상책임보험에서도 지급할 보험금이 발생하지 않습니다.
또한 법률상 책임능력이 있는 성년자의 직업적 운동 활동으로 인한 사고는

비록 가해자의 과실로 인한 손해배상책임이 인정된다 하더라도 일상생활배상책임보험에서는

직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일을 의미하는 "직무" 수행에 직접 기인한 사고는 보상하지 않도록 하고 있어

보상되지 않을 수 있습니다.

[배상책임] 아파트 미끄러짐 사고 관련 사례(손해배상)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 치과 치료 후 효과미흡 및 부작용 발생에 따른 손해 배상 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길

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[실손보험] 몸싸움 중 차량 파손, 일상생활배상책임보험 보상 여부

ehyo — Fri, 25 Oct 2024 16:21:45 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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[배상책임] 뇌종양 제거술 후, 눈 실명에 따른 손해배상 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 뇌혈관질환 I67.9 관련 사례신경학적 결손과 관련, 분쟁이 발생하였을때 도움이 되실거예요.시작합니다~! 뇌졸중

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1. 상담신청 내용

다른 사람과 몸싸움을 하다가 정차되어 있던 차량을 실수로 파손하였는데,
수리 비용이 일상생활배상책임보험으로 처리될까요?

2. 검토 의견

(1) 일상생활배상책임보험은 피보험자가 주거하는 보험 증권에 기재된 주택의 소유, 사용 또는 관리로 인한

우연한 사고로 피보험자가 법률상 배상책임을 부담함으로써 입은 손해의 보상과 일상생활 활동 중의 사고로 인한

배상책임 손해를 보상하도록 하고 있습니다.
따라서 상담 신청 내용과 같은 손해는 일상생활 활동 중의 사고로 인한 것으로 볼 수 있는 면이 있어

구체적 상황에 따라 일배책에서 보상이 될 수 있을 것입니다.

(2) 다만 일배책 약관상 보상하지 않는 손해에서는 "피보험자의 고의로 생긴 손해에 대한 배상책임"과

"폭력 행위로 인한 배상책임"등은 보상하지 않도록 규정하고 있습니다.
따라서 구체적인 사고의 경위, 가해진 폭력행위의 정도, 주변 물체에 대한 인지 가능성 등의 사정을

종합적으로 고려하여 차량 손상에 대한 피보험자의 고의 또는 미필적 고의가 인정되거나,
폭력행위와의 인과관계가 인정되는 경우에는 약관상 보상하지 아니하는 손해에 해당되어

보상되지 않을 것으로 보입니다.

[실손보험] 실손보험과 배상책임보험의 비례보상 관련 검토

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[배상책임] 임차인 과실로 인한 화재시, 보험처리 방법

ehyo — Tue, 22 Oct 2024 11:59:58 +0900

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1. 상담신청 내용

임대인과 임차인이 각각 화재보험을 가입한 경우에,
임차인의 과실로 화재가 나면 임차인의 화재보험으로 처리해야 하나요?

2. 검토 의견

(1) 화재보험은 화재(벼락 포함)로 인해 보험의 목적(건물 등)에 발생한 손해를 보장해 주는 보험으로서

원칙적으로는 소유인 임대인이 가입하는 것이지만, 임차인이 건물 자체에 대한 화재보험을 가입하기도 합니다.
이렇게 임차인이 임차건물에 대하여 화재 보험을 가입한 것은 일반적으로 상법 제639조에 따른

'타인을 위한 보험계약'으로서 임대인을 위한 보험계약에 해당됩니다.
즉 보험계약자는 임차인이지만 피보험자는 임대인인 형태로 보험계약을 체결하게 됩니다.
이처럼 임차인이 타인을 위한 화재보험을 가입하는 이유는 본인의 과실로 화재가 발생해 건물이 소실할 경우

임차인은 임차계약에 따른 원상복구의무를 부담하므로 이를 회피하고자 하기 위함입니다.

(2) 그런데 임대인과 임차인이 각각 화재보험을 가입하고 각 보험가입금액의 합계가

보험가액(건물 가액)을 초과하는 경우에는 보험의 목적(건물 등), 피보험자(임대인), 보상하는 손해(피보험이익)가

동일하기 때문에 중복보험에 해당합니다.
이 경우 건물에 발생한 손해를 보상함에 있어 두 보험의 보험가입금액의 비율에 따라 배분하여 보상하는 것이 원칙입니다.

하지만 2020년 1월 1일부터 시행되는 화재보험 개정 표준 약관에 의하면,
자기를 위한 보험과 타인을 위한 보험이 중복보험이 된 경우에 타인을 위한 보험의 계약자가 사고 원인을 제공하였다면,
그 손해는 타인을 위한 보험으로 우선 처리하도록 규정되어 있습니다.
그리고 자기를 위한 보험은 타인을 위한 보험으로 처리하고 남은 손해에 대해서 보상하도록 되었습니다.
즉 상담신청 내용의 경우 2020년 1월 1일 이전 가입건은 두 보험의 보험가입금액의 비율에 따라라 배분하여

보상하게 되고, 2020년 1월 1일 이후 가입건은 임차인의 화재보험으로 우선 처리하게 됩니다.

(3) 개정 표준 약관에서 이렇게 정한 이유는 기존에는 임대인이 가입한 화재보험에서 보험금을 지급한 후

그 금액을 사고 원인을 제공한 임차인에게 청구할 수 있었는데, 이는 타인을 위한 화재보험을 가입하고도

보험금 구상을 받는 등 임차인의 입장에서는 매우 억울할 수 있기 때문입니다.

이를 반영한 개정 표준 약관에 따르면,
화재 원인을 제공한 임차인은 본인이 가입한 화재보험(임대인을 위한 화재보험)으로 우선 처리하고,
그 화재보험에서 보상되지 않은 남은 손해가 있었다면 그 손해에 대해서만 임대인 또는

임대인이 가입한 보험회사에 보상하면 됩니다.

[배상책임] 아파트 미끄러짐 사고 관련 사례(손해배상)

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[고지의무] 계약 전 발병 부담보 조항 보상 받기

ehyo — Tue, 8 Oct 2024 14:39:11 +0900

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[고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)

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1. 상담신청 내용

저희 아버지가 2019년에 폐렴 및 만성폐쇄성 폐 질환으로 사망하였습니다.
그런데 아버지가 생전에 질병사망보험을 가입한 것이 있어서 최근 사망보험금을 청구하였는데,

보험회사에서 의료기록을 확인하더니,
보험가입(2015년) 이전에 폐결핵을 앓고 있었는데 이를 보험회사에 알리지 않았고,
계약 체결 후 5년이 지나지 않았음을 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다.
아버지가 예전에 폐결핵을 앓은 적은 있었지만, 보험가입 전후로 상당한 기간 동안 해당 부위에 이상이 없어

치료를 받지 않았는데도 보험금 지급 거부 사유가 되나요?

2. 검토 의견

(1) 상법에 의하면,
보험계약 당시에 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 아니하거나

부실의 고지를 한때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에,
계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
또한, 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고

이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다.

(2) 그런데 귀하 사례의 약관에는 이러한 일반적인 고지의무 위반에 과한 조항 외에

아래와 같은 조항이 추가로 존재합니다.
이 조항은 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있었던 경우에는 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가

발생하였더라도 보험금을 지급하지 않는다는 의미의 계약 전 발병 부담보 조항에 해당합니다.

(3) 이러한 '계약 전 발병 부담보 조항'이 적용되면,
고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권을 해지 기간이 지나 행사하지 못한다 하더라도

고지대상에 해당하는 질병과 인과관계가 있는 보험금 지급사유에 대하여는,
청약 일로부터 5년의 기간이 경과하는 동안 그 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않은 경우를 제외하고는

보험금을 지급하지 아니합니다.
즉 계약 전 발병 부담보 조항은 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권 행사의 해지 기간을

실질적으로 무의미해지게 만들고,
상법상의 고지의무 관련 규정보다 보험계약자의 지위를 더욱 불리하게 할 수 있습니다.

실손보험약관에서 보상하지 않는다고 특별히 규정되어 있으므로
중복보험이 아님에도 실손보험에서는 보상되지 않습니다.

한편, 상법 제663조는 상법 보험편의 규정은 당사자 간의 특약으로

상법 제633조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 결정한 바 있습니다.

(5) 정리해 보면,
귀하의 사례에서 아버지가 가입한 보험의 약관에 상기와 같은 '계약 전 발병 부담보 조항'이 있다 하더라도,
이 조항은 상법 제663조에 위반되어 무효라고 보아야 하므로 적용되지 않습니다.
따라서 계약 전 진료사실을 알리지 않아 고지의무 위반에 해당하더라도 사망하였다면,

보험회사는 보험금 지급을 거부할 수 없습니다.
그러나, 단순한 고지의무 위반이 아니라 사기에 의한 보험계약에 해당하는 경우에는 상기 해지 기간이 지났더라도

계약이 취소되거나 보험금 지급이 거부될 수 있는 점 참고하시기 바랍니다.

[실손보험] 실손보험과 배상책임보험의 비례보상 관련 검토

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[실손보험] 실손보험과 배상책임보험의 비례보상 관련 검토

ehyo — Mon, 7 Oct 2024 20:00:21 +0900

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1. 상담신청 내용

올봄에 지리산에 놀러 갔다가 패러글라이딩 추락 사고로 골절을 당했습니다.
병원비가 500만 원 정도 들었는데,
패러글라이딩 업체가 가입한 전문직 배상책임보험으로 의료비 지원을 받기로 했습니다.
그런데 제가 가입한 실손의료보험에서도 이 치료비가 보상이 되나요?

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험 약관에 의하면,
"직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 패러 글라이딩으로 인해 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않는다"라고

정하고 있습니다.
따라서 귀하가 여행에서 1회 성으로 패러글라이딩을 하다가 다친 것이라면,
이는 '직업, 직무 또는 동호회 활동 목적'이라고 볼 수는 없으므로 보상 대상이 될 것으로 보입니다.

(2) 그런데 귀하가 부담한 병원 치료비를 패러글라이딩 업체가 가입한 전문직 배상책임보험으로부터

보상받기로 했으므로 결과적으로 귀하가 직접 부담한 치료는 없게 되는데,
이처럼 귀하가 직접 부담한 치료비가 없는 경우에도 이를 실손보험에서 지급받을 수 있는지가 문제가 됩니다.

(3) 일반적으로 실손보험이 2개 이상 가입되어 있을 때는 중복 보상이 되지 않고,
각 보험회사는 보험금을 비례분담(비례보상)을 하게 됩니다.
이러한 중복보험에 해당되어 비례보상을 하기 위해서는

2개 이상 가입한 보험의 피보험자와 피보험이익이 동일해야 합니다.
그런데 귀하가 가입한 실손보험의 피보험자는 귀하이며 피보험이익은

피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비 손해인데 반해,
패러글라이딩 업체가 가입한 전문직 배상책임보험의 피보험자는 패러글라이딩 업체이며,
피보험이익은 그 업체가 타인에게 손해배상을 함으로써 입은 손해입니다.
따라서 두 보험에서 모두 귀하의 의료비가 보상 대상이 되는 것은 맞지만,
서로 피보험자와 피보험이익이 달라 중복보험이라 볼 수는 없으므로

비례분담 조항을 적용할 수는 없다고 판단됩니다.

실손보험약관에서 보상하지 않는다고 특별히 규정되어 있으므로
중복보험이 아님에도 실손보험에서는 보상되지 않습니다.

(5) 참고자료

<상법>

세672조(중복보험)

동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에
그 보험금액이 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진단.
이 경우에는 각 보험자의 보상 책임은 각자의 보험금애의 비율에 따른다.

백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 다초점 백내장 수술 후 부작용 발생에 따른 손해배상 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바

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[고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)

ehyo — Mon, 7 Oct 2024 17:47:55 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

계속하여 7일 이상 치료시 고지의무 위반 요건에 대해 알아보자.

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합

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1. 사실관계

"a"는 보험 가입 전 기간인 2020년 7월 경 병원에서 정기 건강검진의 일환으로 갑상선 초음파검사를 받았고,
검사 결과 갑상선에 결절이 발견되자 같은 날 담당 의사는 외래진료를 통해 갑상선기능검사가 필요하다고 설명하였습니다.
건강검진 과정에서 채취한 혈액을 대상으로 갑상선기능검사가 실시되었고,
2021년 3월 경 보험을 가입,
청약서 질문지 상 "최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여

추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?"라는 질문에 "아니오"라고 답하였습니다.
"a"는 2023년 2월 경 갑상선의 악성성신생물(C73) 및 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 진단을 받고,
병원에 입원하여 로봇 좌측 갑상선엽절제술 및 중심구획림프절제술을 받고 퇴원 후,
암 진단금 및 암 수술비, 암 입원비를 청구하였지만 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 보험 가입 전 갑상선초음파검사를 받은 후 결절이 발견되자 추가로 갑상선기능검사를 받은 사실이 있음에도
이 사건 보험계약의 계약 전 알릴의무 질문지의 '추가검사'에 대하여 '아니오'라고 함으로써 고지의무를 위반하였음.
이에 보험금을 지급할 의무가 없고 보험계약을 해지한 것은 정당함.

3. 판단

"a"는 건강검진 과정에서 채취한 혈액과 소변을 대상으로 한 결과가 당일 보고되었는데,

갑상선 기능검사 결과 이상 소견이 없으며, 6개월 간격의 정기적인 검사가 필요하다는 소견이었고,
위 결과지에는 갑상선기능검사와 함께 혈당, 빈혈, 일반 뇨 검사 등의 결과와 소견도 기재되어 있었으며,
보험계약의 계약 전 알릴의무사항과 관련하여 그 문언에 의하더라도

'추가검사(재검사)'라고만 기재되어 있어 일반인이 그 의미를 명확하게 인식하기가 어려움.

평균적인 일반인의 이해 가능성을 기준으로 바라보면,
'추가검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우로,

'재검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우로 이해되는 것으로 보이고,
원래 최초의 검사와 추가검사, 재검사 아이에는 어느 정도의 시간적 간격을 둔 것으로 해석하여야 함.

특히 의사의 권유 내지 지시에 따라 같은 날 이루어지는 모든 후속 검사를

추가검사로 확대해석하게 되는 경우에는

보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있으며,

갑상선기능검사는 정기적인 종합 건강검진 과정에서 이루어진 일련의 검진 행위로서

건강검진 항목을 늘린 것이지 이를 고지의무가 있는 추가검사, 재검사라고 인정하기 어렵다.

그러므로, 보험사는 "a"가 청구한 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됨.

보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!안녕하세요~~여러분, 보험고지의무 참 어렵죠? 물론, 청약서에 명시된 질문표에 답변하는 것은 어렵지 않습니다만,

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고지의무 위반이 성립되기 위해서는,
계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실이 필요합니다.
더불어,
조사 과정에서 확인된 사실에 대한 의학적, 법리적 해석도 중요합니다.

위의 사례에서 "a"씨는 건강검진 당일에 갑상선기능검사가 이루어졌고,
다른 어떤 행위 즉, 검사를 위한 행동이 있었던 것은 아니고

이미 채취한 혈액을 대상으로 검사를 하여 별도의 행위가 없었습니다.

그럼에도 보험사는 각각의 사안을 개별로 해석하지 않고 일률적으로 해석하고 있습니다.

보험사고가 발생한 후 보험계약자나 피보험자에게는 현재 유지되는 보험이 유일한 희망입니다.
너무나 중요한 것이죠.
추가 치료가 있을 수 있고, 향후 다른 사고도 대비해야 합니다.
암으로 진단 후에는 보험 가입에 제약에 따를 수 있습니다.

심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘

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[장해 보험금] 사망 직전 장해상태에 대한 장해보험금 관련 검토

ehyo — Sat, 5 Oct 2024 17:00:48 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[교통사고] 지게차로 인한 상해사고 운전자보험 보상 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [교통사고] 오토바이 사고 보상여부 관련 검토(이륜 자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관)아래의 사례를 통해

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1. 상담신청 내용

사고로 장애인이 되었다가 그 휴유증으로 곧 사망한 경우,
장애보험금과 사망보험금 도두 받을 수 있나요?

2. 검토 의견

(1) 질병, 상해 표준약관의 장해분류표의 총칙에서 "장해"라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후

신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태(단, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를

받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않음)라고 정의하고 있습니다.

약관에 따르면 "영구적"이란 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는

육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말하며,
"치유된 후"란 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말합니다.

또한 "의학적으로 뇌사판전을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여

생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다"라고 규정되어 있습니다.

(2) 대법원의 2008. 6. 26. 선고 2008다13968 판결은
"보험약관에서 장해에 관하여 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나

완전히 회복하지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는

육체의 훼손상태라고 규정하고 있는 경우,

사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해 상태는 위와 같은 보험약관상의 장해에는 해당하지 않는다."고

판단하였습니다.

(3) 따라서, 사망 직전 뇌사 상태 등과 같이

사망의 진행단계를 거치는 일시적 장해상태로 판단되는 경우에는 장해 보험금을 별도로 받을 수 없고

사망 보험금만 지급받을 수 있으며,
그러하지 않는 경우라면

약관상 보상하지 아니하는 사항에 해당하지 않는 한

장해 보험금과 사망 보험금을 각각 보장받을 수 있을 것으로 판단됩니다.

신장 투석(혈액 투석) 장해보험금 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 신장투석(혈액투석)이란? 말기 신부전 환자에게 시행되는 신 대체 요법의 하나로서, 투석기(인공 신장기)와 투석막

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[교통사고] 지게차로 인한 상해사고 운전자보험 보상 관련 검토

ehyo — Sat, 5 Oct 2024 14:32:05 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[교통사고] 오토바이 사고 보상여부 관련 검토(이륜 자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [실손보험] 한방진료비 보상 관련 검토(한의원, 한방병원)아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서

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1. 상담신청 내용

물류창고에 물건을 납품하기 위해 차에서 내려 걸어가던 도중에
물류창고에 있는 지게차가 후진하면서 저를 충격하여 다쳤습니다.
제가 가입한 운전자보험의 교통상해담보에서 보상이 될까요?

2. 검토 의견

(1) 운전자보험이란 교통사고가 발생했을 때 자동차보험에서 보장해주는 내용 이외에
추가로 발생할 수 있는 각종 손해에 대해 보장해주는 보험을 말합니다.
자동차보험은 자동차 손해배상보장법에 의해 가입이 의무화되어 있고

보험감독업무 시행세칙에 의해 표준약관이 정해져 있어
보험회사별로 상품의 내용이 대체로 동일합니다.
이에 반해 운전자보험은 법령의 규정이나 정해진 표준약관이 없어 보험회사별로 상품의 내용이 많이 다를 수 있고,
추가로 가입하는 특약의 종류도 매우 다양합니다.

(2) 일반적으로 운전자보험에서 공통적으로 보장하는 주요 내용으로는
자동차사고로 인한 부상, 후유장해, 사망, 벌금, 변호사선임비용 등이 있으며,
이 외에 일반 상해나 일상생활배상책임, 홀인원비용 등을 추가하기도 합니다.
그 중 교통상해담보에서는 보험가입자가 교통사고로 인해 상해를 입은 경우
약관에서 정해진 금액을 지급하는 것이 일반적입니다.
여기서 교통사고라 함은 자동차나 기타 교통수단과의 충돌, 접촉 등으로 발생한 사고를 말합니다.
그러므로 지게차에 의해 충격을 받은 것은 약관상 기타 교통수단으로 인한 교통사에 해당한다고 볼 수 있습니다.

(3) 그런데 운전자보험 약관에서 자동차의 정의를 보면, 기타 교통승용구에 대한 설명 중
"6종 건설기계를 제외한 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용하는 동안의 기타 교통수단으로 보지 아니한다"고
규정하고 있는 경우가 대부분이고,
이는 작업 중 사고는 일반적 교통사고와 위험의 종류 및 빈도가 다르기 때문에

운전자보험의 보장대상에서 제외하겠다는 취지입니다.

따라서 물류창고에서 지게차가 그 본래 용도인 작업기능 수행의 과정에서 후진한 것이라면

작업기계로 사용되던 것으로 볼 수 있으므로

이러한 지게차의 충격으로 다친 사고는 교통사고에 해당하지 않는다고

판단됩니다.

계속하여 7일 이상 치료시 고지의무 위반 요건에 대해 알아보자.

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[고지의무] 계속하여 7일 이상 치료시 고지의무 위반 요건에 대해 알아보자.

ehyo — Fri, 4 Oct 2024 11:58:30 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례

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1. 사실관계

"a"는 자녀 "b"의 출생 전인 2017년 3월 경 태아보험을 가입하였습니다.
보장내용은 질병이나 상해, 통원, 입원 실손의료비 등을 보장하는 보험이었는데요.
"a"의 자녀 "b"는 2020년 2월 경 병원에서 발달지연으로 경과 관찰 등이 필요하다는 검사 결과를 받았고,
그때부터 '기대되는 정상 생리학적 발달의 상세불명 결여'의 병명으로 12회에 걸쳐 통원하며 언어치료 등을 받았습니다.
이후 "a"는 보험사에 해당 보험금을 청구하여 보험금을 지급받았고,
추가적으로 "b"가 2018년 7월 경 입원치료받은 '엔테르바이러스소수포인두염' 및 그 외

'혀유착증', '급성비인두염'에 관해 보험금을 지급받았습니다.
"a"는 2020년 12월 경 보험설계사를 통해 "b"의 보험을 유사한 상품으로 변경하여 가입하였는데,
그 과정에서 "a"는 "b"가 상기 질환으로 7일 이상 치료받은 사실을 고지하지 않았습니다.
"b"는 2021년 '소아자폐증' 병명으로 통원치료를 받았고, 자폐성 장애 진단을 받았습니다.
"a"는 보험사에 관련 보험금을 청구하였지만 ,
보험사는 보험계약 체결 전인 2020년 2월 경 7일 이상 치료받은 사실을 고지하지 않은 이유로 보험금 지급을 거절하면서,

보험계약을 해지한다고 통보하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 "b"가 계속하여 7일 이상 치료를 받았음에도

알림서 질문표 4항의 '계속하여 7일 이상 치료' 부분에 체크를 하지 않아서

고의 또는 중과실로 이 사건 치료사실을 고지하지 않았고,
설령 "a"가 보험가입 당시 보험설계사에게 치료 사실을 알렸더라도

보험설계사는 보험계약자 등의 고지를 수령할 권한이 없으므로 고지의무를 이행하였다고 볼 수 없음.
그러므로 고지의무 위반을 이유로 한 해지 통지로 보험계약은 적법하게 해지되었다.

3. 판단

이 사건 치료는 이 사건 보험계약 체결일 전 5년 이내에 같은 병명으로

12일에 걸쳐 치료를 받은 것으로 이 사건 알림서 질문표에 해당하고,
보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되며, 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있다.
그런데 다음과 같은 사실이나 사정을 종합하면,

"a"는 이 사건 보험계약 체결 업무를 한 보험설계사에게 이 사건 치료사실을 알렸음을 인정할 수 있다.
"a"는 둘째 자녀를 임신 중인 상태에서 태아보험을 체결하기 위해 종전 계약을 체결했던 보험설계사에게 연락을 하였는데,
그 보험설계사가 일을 그만두었다고 하여 인터넷 맘카페를 통해 태아보험을 알아보던 중에 보험설계사를 소개받았고,
이후 해당 보험설계사와 상담을 통해 "b"의 종전 계약을 해지하고 보험계약을 체결하게 되었다.
이처럼 보험계약은 "a"가 적극적으로 필요해서 체결된 것이 아니라 둘째 아이의 태아보험 체결 과정에서

큰 아이도 종전 계약을 해지하고 새롭게 가입하는 방식의 이른바 보험계약 갈아타기로 체결되었다.

그런데 당시 "a"는 "b"의 치료를 계속해서 받는 중이었던 상황에서 보험금을 지급받을 수 없거나

보험계약이 해지될 위험을 무릅쓰고 "b"의 치료 사실을 숨기면서까지 종전 계약을 해지하고

새로운 보험을 체결할 이유는 없어 보인다.
또한 가입 당시 설계사에게 "b"의 입원치료를 받은 사실을 고지하였고,

감기로 병원에 간 것도 이야기했다는 사실이 확인되었다.

그런데 위 입원치료는 보험계약 체결 약 2년 전에 받은 것이고,
이 사건 치료는 이 사건 보험계약 체결 불과 약 5달 전에 받은 것인 점,
위 입원치료나 감기에 대한 치료, 이 사건 치료 모두 종전 계약에 따라 보험금을 지급받았던 치료 이력인 점,
보험사는 ICIS(보험신용정보통합조회시스템)를 통해 조회하면 이재력을 확인할 수 있어서

치료를 받고 보험금을 지급받았던 사실이 쉽게 확인될 수 있었던 점,
등을 참고하면 "a"가 치료사실에 대해 말하지 않았을 것으로 보이지 않는다.
"a"가 설계사에게 구두로 알린 것만으로는 보험사에게 대항할 수 없다고 하더라도,
다음과 같은 사건 알림서 체계나 내용, 작성 경위 등에 비추어 이 사건 알림서를 근거로

"a"에게 중요한 사항에 대해 고지하지 않는다는 고의나 중과실이 있었다고 볼 수는 없다.
그러므로 보험사는 보험계약을 원상 회복하고 보험금을 지급하라.

보험회사는 보험설계사를 고용하여 계약자와 보험계약을 체결하고,
건별 보수를 보험설계사에게 지급합니다.
"a"가 보험설계사에게 치료 사실을 알렸음에도 보험설계사가 그 내용을 청약서 질문표에 기재하지 않았다면

이것은 보험설계사의 과실이자, 보험회사의 과실로 보아야 하겠지요.
이러한 내용들은 사실관계를 면밀히 검토하여 보험사에 주장해야 하는 것이고,
그런 과정들을 통해 억울한 부분들을 다소 해소할 수 있다고 생각합니다.

고지의무 위반 관련 분쟁은 그만큼 사실관계가 중요하고,

우리가 놓치는 내용들이 없는지 면밀히 검토해야 합니다.

[교통사고] 오토바이 사고 보상여부 관련 검토(이륜 자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관)

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[교통사고] 오토바이 사고 보상여부 관련 검토(이륜 자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관)

ehyo — Wed, 2 Oct 2024 14:17:05 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[실손보험] 한방진료비 보상 관련 검토(한의원, 한방병원)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 피부봉합술 수술 해당 여부 관련 검토아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니

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1. 상담신청 내용

배달하기 위해 경사로에 주차된 오토바이를 평지로 옮기던 중 균형을 잃고 넘어지며

오토바이에 발등이 찍혀 발가락 골절상을 입었습니다.
제가 운전자보험을 가입하고 있는데,
가입 시 오토바이 배달 일을 하고 있다는 이유로 '이륜자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관'이 부가된 상태로 가입되어 있습니다.
제가 가입한 운전자보험에서 이번 사고 보상을 받을 수 있을까요?
그리고 만일 제가 가입할 때 오토바이 배달 일을 하고 있다는 말을 하지 않아 이륜차부담보 특약이 부가되지 않았다면,
이번 사고가 보상될 가능성이 있나요?

2. 검토 의견

(1) 귀하가 가입한 운전자보험의 약관을 살펴보면,
'이륜자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관'이 부가되어 있는데,
이 특약은 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에

그로 인한 위험도가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 부가되는 것입니다.
이 특약의 내용을 살펴보면,
"이륜자동차를 운전(탑승을 포함)하던 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로

보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않는다"라고 규정하고 있습니다.
즉 이륜자동차 운전 중 사고를 면책사유로 하고 있는데,
귀하는 이륜차의 시동을 걸지 않은 채 이륜차를 끌어내던 중 사고가 발생하였으므로

이 행위가 특약에서 정한 '운전'에 포함되는지가 검토되어야 합니다.

(2) 도로교통법은 '운전'이라 함은 도로에서 차마 또는 노면전차를 그 본래의 사용 방법에 따라 사용하는 것을 말한다고

규정하고 있고, 여기에서 차마란 자동차를 포함하며, 자동차란 철길 또는 가설된 선에 의하지 않고

원동기를 사용하여 운전되는 차를 말한다고 규정하고 있습니다.
따라서 자동차의 운전, 측 자동차를 그 본래의 사용방법에 따라 사용하는 것에 해당하기 위하여는

자동차의 원동기를 사용할 것을 요한다고 보아야 할 것입니다.
대법원도 "내리막길에 주차되어 있는 자동차의 핸드 브레이크를 풀어 탈력주행을 하는 행위는 운전에 해당하지 않는다"라고

판단한 바 있습니다.
따라서 귀하의 사고는 위 부담보 특약에서 규정하는 '운전'이라 보기 어려우므로 이번 사고는 보장 대상이 될 것으로 보여집니다.

(3) 그런데 귀하가 가입한 운전자보험의 약관을 살펴보면,
교통사고로 인한 신체상해를 보상하며, 교통사고라 함은 아래의 사고를 말한다고 규정되어 있습니다.

- 자동차를 운전하던 중에 발생한 급격하고 우연한 자동차사고(자동차 운전 중 교통사고)
- 운행 중인 자동차에 운전을 하고 있지 않는 상태로 탑승 중이거나

운행 중인 기타 교통수단에 탑승(운전을 포함)하고 있을 때에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고(탑승 중 교통사고)
- 운행 중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승하지 않은 때, 운행 중인 자동차 및 기타 교통수단(적재물을 포함)과의 충돌,

접촉 또는 이들 자동차 및 기타 교통수단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고(비 탑승 중 교통사고)
귀하는 이륜차를 운전하거나 탑승 중인 것은 아니었으므로 위의 3) 비 탑승 중 교통사고에 해당하는지 여부가 문제 될 것이며,
만일 사고 당시 이륜차의 상태가 운행 중이 아니라면 보상 대상에 해당되지 않을 것입니다.

(4) 이 약관에서 말하는 운행은 운전보다 넓은 개념으로 자동차가 반드시 주행 상태에 있지 않더라도 주행의 전후 단계로서

주, 정차 상태에서 문을 열고 닫는 등 각종 부수적인 장치를 사용하는 것도 포함된다는 것이 대법원의 입장입니다.
귀하의 사고는 운전을 위한 주정차 전후의 준비행위로 보이므로 이 운전자보험에서 말하는 운행에 해당된다고 판단됩니다.
따라서 귀하의 상해사고는 보험금 지급사유 중 비 탑승 중 교통사고에 해당되는 것으로 보이므로

보험금이 지급될 수 있을 것입니다.

(5) 만일 귀하께서 보험 가입 시 이륜차 운전사실을 말하지 않아 이륜차부담보 특약이 부가되지 않았다면,
계약 전 알릴의무 위반에 해당되어 보험계약이 해지될 수 있습니다.
또한 계약 전 알릴의무 위반사항이 사고 발생에 영향을 미친 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.
따라서 이륜차부담보 특약이 부가되어 가입된 경우보다 더 큰 문제가 발생할 수 있습니다.

[교통사고] 침수차 전손처리 절차 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 무보험차상해에서 유상 운송 해당 여부 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도

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[실손보험] 한방진료비 보상 관련 검토(한의원, 한방병원)

ehyo — Wed, 2 Oct 2024 08:41:50 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

피부봉합술 수술 해당 여부 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 봉합술 상해수술 청구 관련 사례(S618/창상봉합술/변연절제술)아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라

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1. 상담신청 내용

일반외과에서 시행하는 수술은 수술자국이 생기기 때문에

한의원에서 약 8일 정도 통원을 하면서 피부 재생 침 치료를 받았습니다.
이 비용을 실손보험으로 처리하기 위해 보험회사에 보험금을 청구하였지만,
보험회사는 일반외과에서 한 것이 아니라서 보상되지 않는다고 하는데요..
보상처리되지 않는 것이 맞나요?

2. 검토 의견

(1) 귀하께서는 상해사고로 치료받다가 최근 모 한의원에서 피부재생 침 치료를 받았고,
진료비는 약 160만 원으로 전부 비급여에 해당합니다.
비급여 여부는 의료기관에서 발급한 영수증에 급여부분과 비급여 부분을 구분 표기하도록 되어 있으므로 이를 보고 알 수 있습니다.

(2) 실손보험은 보험 가입자가 질병, 상해로 입원 또는 통원 치료 시

보험 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품이고,
보상하는 의료비는 일반적으로 국민건강보험 급여항목 중 본인 부담액과 법정비급여 항목의 합계액입니다.
다만, 한방의료비에 대해서는 약관에 따라 그 지급 범위를 제한하고 있습니다.

(3) 귀하께서 2007년 6월에 가입한 실손보험 상품 약관에 의하면,
가. 한방병원 또는 한의원에 입원하여 치료를 받는 경우에 발생하는 입원의료비는 보상하지만,
나. 한방병원, 한의원의 통원의료비는 보상하는 손해에서 제외하고 있습니다.
즉 한방 입원치료 비용과 급여, 비급여 모두 보상하지만, 한방 통원치료 비용은 급여, 비급여 모두 보상하지 않습니다.
따라서 귀하가 한의원에서 피부 재생을 위하여 약 8일간 통원 치료한 피부 재생 침 치료 비용은 보상되지 아니합니다.

(4) 참고로 2009년 10월 이후 표준화되어 판매되고 있는 실손보험의 약관에서는

입원, 통원 구분 없이 한방 급여 치료비는 보상하지만, 비급여 치료비는 보상하지 않고 있습니다.

[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

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피부봉합술 수술 해당 여부 관련 검토

ehyo — Wed, 11 Sep 2024 22:04:12 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

봉합술 상해수술 청구 관련 사례(S618/창상봉합술/변연절제술)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1. 사실관계"a"는 2019년 3월 경 종합보험 계약을 체결하였습니다. 2019년 4월 경 "a"는 톱질을 하다가 손목 및 손의 상

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1. 상담신청 내용

피부봉합술도 질병, 상해보험에서 보상하는 수술에 해당하는지요?

2. 검토 의견

(1) 질병, 상해보험 약관은 '수술'을 "의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여
생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것"이라 정의하고 있습니다.

(2) 피부봉합술에서의 봉합은 상처의 갈라진 부분이나 수술을 하려고 벤 자리를 꿰매어 붙이는 것을 말하는 것으로,
단순 피부 봉합술을 한 경우라면 약관에서 말하는 절단, 절제로 볼 수 없어 수술에 해당하지 않는다고 판단됩니다.

(3) 다만, 봉합술의 범위가 단순 피부의 봉합이 아니라 근육과 힘줄 조직에 대한 봉합의 경우라면
봉합 과정에서 절단, 절제가 포함되어 있을 수 있는 바,
해당 내용이 포함된 객관적 자료가 있는 경우에는 수술로 인정될 수 있습니다.
특히 열상 등을 동반한 외사의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염,
손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로
약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당될 수 있습니다.

[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

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[실손보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

ehyo — Wed, 28 Aug 2024 16:07:50 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[실손보험] 의료급여 수급권자의 실손보험 보상 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 국가유공자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우, 실손보험으로 보상 가능할까?(국가유공자의아래의 사례를 통

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1. 사실관계

"a"는 2009년 7월 경 실손보험(실비보험)을 가입하였습니다.
2018년 3월 경 직장에서 일하던 중 기계가 폭발하여

신체 표면의 70~79%를 침범한 화상 중 3도 화상이 신체 표면이 50~59%인 경우에 해당하고,
폐와 함께 후두 및 기관을 침범한 화상을 입고, 병원에서 입원 및 통원 치료를 받았습니다.
총 치료비는 3,800만 원 정도로, 상해입원 의료비 및 상해통원 의료비를 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"가 받은 레이저치료가 피부 재건 등 치료 목적의 의료적 처치라고 본다면,
이는 원칙적으로 피부레이저 광선치료, 색소 레이저 광선치료 등 급여항목에 해당함.

이와 같이 의료기관이 급여항목을 비급여 항목으로 잘못 적용하여 "a"에게 치료 비용을 청구한 것은 임의비급여로서
의료기관이 "a"에 대하여 부당이득 반환 의무를 부담하게 되고 따라서 이는 국민건강보험법에서 정한 비급여가 아니므로,
실손 의료비 지급 대상에 해당하지 않고,

만약 레이저치료비가 비급여 항목에 해당하더라도 이는 피보험자의 위생관리,

미모를 위한 성형수술비로 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료에 해당하므로,
보험사는 미용목적의 레이저 치료에 대해서는 보상하지 않는다.

3. 판단

가. 레이저치료가 보상 대상인지 여부
산재보험의 적용에서 레이저치료는 비급여가 원칙이고, 다만 심재성 2도 포함 10% 이상 화상환자의

비후성 반흔 개선 목적의 치료일 경우 최대 10회만 개별 요양급여로서 인정되고 있는 사실,

그러므로 "a"의 치료받은 사실을 각 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면 "a"의 레이저치료비 중 위와 같이 개별 요양급여로 지급받은 금액 외의 치료비는

법정비급여로서 이 사건 보험의 보상 대상이 되므로, "a"의 레이저치료비는 보상하여야 한다.

나. 레이저치료비에 대해 면책인지 여부
"a"는 양손과 팔, 어깨, 허벅지, 무릎, 종아리 등 전신에 걸쳐 화상을 입어 '피부의 흉터 병태 및 섬유증, 손목 및 손,

어깨, 팔, 몸통, 머리, 목의 화상, 부식 및 그 후유증'으로 진단받은 사실,
화상 부위의 상처 치료를 마친 "a"에게는 비후성 구축성 반흔으로 인한 통증, 소양증이 생겼고,

이에 따라 신체의 운동 범위가 제한되었는데,
이를 개선하기 위하여 치료 기간 내내 "a"의 양팔과 어깨, 몸통 부위에 루메니스 레이저 시술을 하였고

제출된 의무 기록에서 추가적인 치료 내용도 확인할 수 있음.
그러므로 외모 개선 목적이 아닌 치료 목적의 치료로 확인되는 바, 보험사는 보상해야 하는 것으로 판단됨.

진료비 할인금액 실손보험청구 관련 검토

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위의 내용을 참고할 때,
"a"가 받은 레이저치료는 외모를 개선하기 위한 것이 아니라

화상으로 인한 후유증을 완화하여 신체의 필수 기능을 회복시키기 위한 치료임을 알 수 있습니다.
그러므로 약관의 면책 조항을 적용할 수 없는 것입니다.

약관내용 참초↓

발생 상해 통원의료비(1) 총액에 대하여 5천 원을 공제한 금액의 40% 해당액을
최고 10만 원을 한도로 보상하여 드립니다.

④ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 하나의 사고(동일한 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도
이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해 통원의료비(1) 보상한도는 사고일로부터
365일이 되는 날 이전의 기간 동안 발생한 통산통원일수 30일을 한도로 합니다.

⑤ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을
경우에도 보험기간 만료전 사고일부터 365일이 되는 날 이전의 기간 동안 발생한 상해
통원의료비(1)를 통산통원일수 30일을 한도로 보상하여 드립니다.

제4조(보상하지 아니하는 손해)

③ 회사는 아래의 사유로 발생한 비용에 대해서는 보상하여 드리지 아니합니다.
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트랜즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비
6. 정상분만, 치과질환, 다만, 상해로 인한 치과진료시에는 의치비용을 제외한 비용은
보상하여 드립니다.
7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 고단위 영양제
투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
8. 자동차 보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.
다만, 본인부담 의료비는 보상하여 드립니다.

하나의 사실을 가지고, 보험사와 피보험자의 입장이 다른 경우를 많이 접하게 되는데요
약관의 해석은,
신의성실 원칙에 따라 공정하게 해석해야 하며,
약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다.
또한 보험금을 지급하지 않는 사유 등,
계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않아야 합니다.

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다

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진료비 할인금액 실손보험청구 관련 검토

ehyo — Tue, 27 Aug 2024 09:23:28 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

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1. 상담신청 내용

2012년 1월 실손의료보험에 가입되어 있습니다.
병원에서 치료 후 보험금 청구를 할 때 병원에서 진료비 중 할인받은 금액이 있을 경우,
이 할인금액으로 보험회사에 청구해야 하는지요?
아니면 할인 전 금액으로 병원에서 영수증을 받은 후,
보험회사에 청구하고 병원에는 할인 금액만 지불하면 되는건가요?

2. 검토 의견

(1)

실손의료보험은 실제 지출한 치료비를 지급하는 보험이기 때문에

치료비를 할인받으신 경우에는 할인받은 후 실제 지출한 영수증을 제출하여 보상을 받는 것이 원칙입니다.
다만,
할인받기 전 금액으로 보험금 청구가 가능한 경우를 약관에서 별도로 규정하고 있는데,
실손의료보험을 가입한 시기에 따라 그 내용이 약간씩 다릅니다.
가입시기별 관련 약관 내용은 아래와 같습니다.

가. 2009. 10 ~ 2015. 11
피보험자가 병원의 직원 복리후생 제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는
그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

나. 2015. 12 ~ 2021. 06
피보험자가 직원 복리후생 제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는
그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

다. 2017. 현재
법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우
(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 보험)에는 감면 후 실제 본인이 분담한 의료비 기준으로 계산하며,
감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라
의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

(2)
귀하께서는 2012년에 가입하였으므로 귀하가 병원의 직원 복리후생 제도에 의하여 의료비를 감면받은 경우라면

감면 전 의료비를 기준으로 지급보험금 계산을 하게 됩니다.
그리고 당시 약관에는 근로소득에 포함되어야 한다는 문구가 없었으므로

피보험자가 병원 직원의 배우자나 가족으로서 감면받은 경우에도 감면 전 의료비를 기준으로 보상받을 수 있습니다.

(3)
치료비 영수증에는 할인 전 금액과 할인 후 금액이 기재되어 있고 진료비가 계산된 경우에는 수납 필 도장이 찍히게 됩니다.

그러므로 할인 전 금액이 마치 수납된 것처럼 영수증을 발행할 필요는 없습니다.

건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 건강검진 대장내시경 용종 절제술 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작

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[교통사고] 침수차 전손처리 절차 관련 검토

ehyo — Fri, 16 Aug 2024 17:10:36 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

무보험차상해에서 유상 운송 해당 여부 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1.궁금해요저는 자동차와 오토바이를 갖고 있고, 오토바이로는 주로 배달대행 일을 하고 있습니다. 그런데, 얼마 전

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교통사고 관련_자동차보험에서 형사합의금 이해하기

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 교통사고 미수선 수리비 관련 정리아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!

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1. 상담신청 내용

얼마 전 태풍으로 인해 주차장에 세워둔 차량이 침수가 되었는데요,
자동차보험으로 보상을 받을 수 있는지,
그리고 폐차를 하고 새 차를 구입하는 경우에 취득세도 보상이 될까요?

2. 검토 의견

(1)
자동차 침수에 따른 피해를 보상받기 위해서는 자동차보험 담보 중

자기차량손해 담보의 확대 특별약관에 가입해야 합니다.
이 특별약관의 명칭은 보험회사마다 다른데,
차량 단독사고 손해배상 특별약관, 자기차량손해 보장 확대 특별약관 등이 있습니다.

자기차량손해 담보는 타차와의 직접 충돌이나 접촉으로 인한 손해나 피보험 자동차의 전부 도난의 경우에만

보상하는 반면, 이 특별약관은 피보험 자동차의 단독사고(가해자 불명사고 포함)까지 보상하고 있습니다.
참고로 대부분 보험회사의 다이렉트 온라인 사이트에서는 자기차량손해 담보에 가입할 경우

자동적으로 이 특약에 가입되도록 하고 있으며,
이 특약의 가입을 원치 않을 경우에는 선택 해제 등을 통해 가입하지 않을 수 있습니다.

(2)
이 특별약관에서 보상하는 사고는,
가. 타 물체와의 충돌, 접촉, 추락, 전복 또는 차량의 침수로 인한 손해와
나. 화재, 폭발, 낙뢰, 날아온 물체, 떨어지는 물체에 의한 손해 또는 풍력에 의해 차체에 생긴 손해로 규정하고 있습니다.
여기서 침수라 함은 흐르거나 고인 물, 역류하는 물, 범람하는 물, 해수 등에 피보험 자동차가 빠지거나 잠기는 것을

말하며, 차량 도어나 선루프 등을 개방해 놓을 때 빗물이 들어간 것은 침수로 보지 않습니다.

그리고 홍수 지역을 지나던 중 물에 휩쓸려 차량이 파손된 경우도 보상이 되지만,
출입통제구역을 고의로 통행하여 발생한 손해 등을 보장받기는 어려울 수 있습니다.
따라서 주차장에 세워둔 차량이 태풍으로 인하여 침수된 경우,
자동차보험 중 자기차량손해 담보의 확대 특별약관에 가입되어 있다면 자동차보험으로 보상 받을 수 있습니다.

골프장 카트사고 보상방법에 대해 알아볼까요?

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 자전거 사고시 자기차량손해 보상 관련 정보아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작

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(3)
침수로 인한 사고가 발생할 경우,
가. 피보험자는 자동차 보험이 가입된 보험회사로 사고 접수하여 피해 사실을 신속히 통보해야 하며,
나. 보험회사의 보상 담당자는 피보험 자동차를 확인 후 수리 혹은 폐차 처리 여부를 결정하게 됩니다.
다. 침수로 인한 폐차 처리가 결정되면 보험회사는 공개매각 사이트에 차량 정보 등을 입력하여 공개매각을 진행합니다.

이때, 보험회사는 고객에게 전손처리에 대한 안내문(차량 구입 계획 여부에 따른 보험 승계 및 해지환급금 등 안내)을

보내고, 매각요청서(잔존물 매각의뢰 및 시세평가 등에 대한 대행)에 서면 동의를 받습니다.

라. 매각이 완료되면, 낙찰받은 폐차업자는 폐차 증명서를 보험회사나 차주에게 발급하며,
최종적으로 압류 혹은 저당 등이 없어 말소가 완료되면, 말소 증명서가 발급되고

보험회사는 말소가 확인된 후 차주에게 전손 보험금을 지급하게 됩니다.

(4)
폐차를 하고 새 차를 구입하는 경우

납부해야 하는 취득세를 대물배상에서는 보상해 주지만, 자차손해 담보에서는 보상해 주지 않습니다.
하지만 침수로 인해 차량이 폐차된 경우에는

폐차한 후 2년 이내에 다른 차를 구입 시 지방세특례제한법 제92조(천재지변 등으로 인한 대체 취득에 관한 감면)에 의해 대체 구입하는 차량에 대한 취득세 감면을 받을 수 있습니다.

이러한 취득세 감면을 받으려면,
가. 자동차 전부손해증명서(자동차 보험회사)
나. 풍수해 등으로 인한 피해사실확인원(구청 혹은 주민자치센터)
다. 폐차증명서(폐차업자)를 첨부하여 차량등록사업소에 감면 신청하면 되며,

이미 취득세를 납입한 경우라도 관할세무서에 환급신청하면 됩니다.
자동차 전부손해증명서는 손해보험협회장 명의로 발급되는 것이지만,
실제로는 자차 전손보험금이 지급된 해당 보험회사에서 그 발급업무를 수행하고 있으므로

자동차보험이 가입되어 있던 보험회사에 발급을 요청해야 합니다.

(5)
참고로 자동차보험의 자기차량손해에서는 대차료 지급규정이 없으므로, 폐차 시에도 대차료 지급 대상이 아닙니다.
다만, 해당 자동차보험에 교통비 지원 특약 혹은 렌트비지원특약 등이 가입되어 있다면

특약의 보장 내용대로 보상을 받을 수 있으니 확인하시기 바랍니다.

한편, 자기차량손해로 전손처리했더라도 자기차량손해, 담보에 대해서만 보험계약이 종료하며

다른 담보는 그대로 유지가 가능합니다.

이에 차량 교체 시 보험기간 만료일까지 자기차량손해 담보에 대한 추가 보험료 납입으로

전체 자동차보험 계약을 유지할 수 있음을 참고하시기 바랍니다.

자전거 사고시 자기차량손해 보상 관련 정보

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1. 상담신청 내용제가 도로변에 차량을 정차해 있는데, 후미에서 주행하던 자전거가 전방 주시 태만으로 제 차량의

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교통사고 피해자 직접청구권 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 교통사고 관련_자동차보험에서 형사합의금 이해하기아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오

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[심혈관질환] 급성심근경색증 추정, 부검없이 급성심근경색증 진단비 지급 관련 사례

ehyo — Tue, 13 Aug 2024 10:22:30 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도

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[심혈관질환] 동맥경화성 심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! [심혈관질환] 부검결과로 급성심근경색증 진단비 청구 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길

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1. 사실관계

망인 "a"는 급성심근경색증으로 진단시 진단금 4,000만원을 지급하는 보험을 가입하였습니다.
2020년 1월 경 망인 "a"는 사망하기 4일 전 상복부 통증을 호소하였고,
사망 당일 자택에서 갑자기 쓰러진 직후 사지를 잠깐 떨었으며,
이후 눈만 뜨고 움직임이 없는 상태를 망인의 딸이 발견하고 119에 신고하였습니다.
119도착 당시 망인은 호흡과 맥박이 없고, asystole(심장무수촉)이 체크되어 CPR 15분가량 시행받으면서

응급실로 내원하였고, 심폐소생술을 계속 시행받았지만 소생하지 못하고 사망하였습니다.
이후 유족들은 보험사에 보험금 지급을 청구하였고, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

사인미상 급성심근경색 진단비 지급 관련 사례

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2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

급성심근경색증 진단 보험금을 청구하기 위해서는 급성심근경색증으로 진단이 확정되어야 하고,
급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로

이루어져야 하는데, 망인의 경우 위검사 등에 의한 급성심근경색증이 진단확정이 된 사실이 없었음.
망인이 갑작스럽게 사망을 하여 시간적 여유가 없었다면, 최소한 부검에 의해서라도 사망원인이

급성심근경색증으로 인정되어야 하는데, 의료진이 유족에게 부검의 필요성에 대해 설명한 것으로 확인됨에도

부검을 시행하지 않은 것에 대한 불이익은 유족이 감수해야 함.
또한 급성심근경색증은 급성심장사를 일으킬 수 있는 여러 원인들 중 하나일 뿐이며,
급성심근경색증 외에도 부정맥, 심근염, 심근병증 등도 급성심장사의 원인이 될 수 있는데,
망인이 급성 심장사로 사망한 것은 폐렴으로 인한 것일 수도 있음.
결국, 망인은 사망 이전에 급성심근경색증의 진단확정을 받은 바 없고,
사망 원인이 급성심근경색증이라고 단정할 수도 없기 때문에,
보험금 지급에 필요한 지급요건을 갖추지 못하였으므로 보험금을 지급할 책임이 없음.

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

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3. 판단

약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로

객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고

그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

(대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결 등 참조).

한편, 사망 원인이 분명하지 않아 사망원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우에

망인의 유족이 보험회사 등 상대방에게 사망과 관련한 법적 책임을 묻기 위해서는 먼저 부검을 통해 사망원인을

명확하게 밝히는 것이 가장 기본적인 증명 과정 중의 하나가 되어야 한다.

그런데 이 사건에서 의사의 사체검안만으로 망인의 사망원인을 밝힐 수 없었음에도

유족의 반대로 부검이 이루어지지 않았다.

우리 나라에서 유족들이 죽은 자에 대한 예우 등 여러 가지 이유로 부검을 꺼리는 경향이 있긴 하나,

그렇다고 하여 사망원인을 밝히려는 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검을 통해

사망원인이 명확히 밝혀진 경우보다 더 유리하게 사망원인을 추정할 수는 없으므로,

부검을 하지 않음으로써 생긴 불이익은 유족들이 감수하여야 한다.

{대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241(본소), 2010다12258(반소) 판결}.

이 사건에 관하여 보건대,

망인이 사망할 경우 엄격하게 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거를 요구한다면

망인에 대한 부검 이외에는 다른 방법이 없는데,
보험금의 지급사유에 해당하는지 여부를 확인하기 위한 부검은 허용되지 않으므로,

급성심근경색 진단급여금의 지급을 부검에 의한 것으로 한정하는 것 또한 불합리하며,

만약 보험사의 주장과 같이 이 사건 특약을 엄격하게 해석하는 경우 '급성' 심근경색증이 발병하였으나

그 정도가 중하지 않아 생존하게 되는 경우에는 이학적 방법에 의한 의사의 진단확정을 받아 보험금을

지급받을 수 있는 반면, 그 정도가 중하여 그와 같은 진단확정 절차를 거치지 못하고 사망한 경우에는

보험금을 지급받을 수 없게 되어 보험계약 당사자가 보험계약 체결 당시 기대했던 보험이익을

향유하지 못하게 되는 결과가 초래될 수 있어 보험계약 체결 당시의 보험계약자의 의사에 반한다고 보이는바,

이 사건과 같이 망인의 갑작스러운 사망으로 인하여 치료나 이학적 검사를 거칠 수 없는 경우,
망인의 신체검안을 담당한 자격 있는 의사에 의해 망인의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합하여

'급성심근경색증'이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대하여 합리적으로 의심할 여지없이 진단이 이루어졌다면

이 사건 특약에서 규정한 진단급여금의 지급요건인 진단확정이 있다고 해석하는 것이 타당하다.

그러므로 보험사는 유족의 청구 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단된다.

심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

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약관에서 규정하는 급성심근경색증은 아래와 같습니다.

▼ ▼ ▼

급성심근경색증 분류표

약관에 규정하는 '급성심근경색증'으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류

(통계청 고시 제2015-309호, 2016.01.01 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병명	분류번호
1. 급성 심근경색증 2. 후속 심근경색증 3. 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증	I21 I22 I23

(주) 제8차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는

그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동합니다.
이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우,
심장 전체 또는 일부분에 산소와 영양공급이 급격하게 줄어들어서 심장근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을

심근경색증이라 합니다.
심근경색은 부위별로는 전벽 심근경색증과 하벽 심근경색증으로,

심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증)과

심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로,

심전도 검사 결과를 기준으로는 'ST절 상승 심근경색증'과 '비 ST절 상승 심근경색증' 등으로 분류할 수 있으며,
검사로는 일차적으로 심근 효소 이상의 소견으로 심근의 괴사가 일어나며,

이에 따라 심전도의 변화가 일어나게 되며, 이에 따라 급사로 이어질 수도 있습니다.

급성심근경색증의 특성상 약관에서 규정한 이학적 검사나 의사의 진단을 거치지 못하는 경우가 발생할 수 있음에도

이러한 경우까지 의사의 진단을 거쳐야만 진단이 확정된다고 보는 것은 불합리한 것이라 생각합니다.

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[배상책임] 아파트 미끄러짐 사고 관련 사례(손해배상)

ehyo — Fri, 9 Aug 2024 14:31:11 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

치과 치료 후 효과미흡 및 부작용 발생에 따른 손해 배상 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 폐색술(베나실) 질병수술비 지급 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작

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성형술술 후 안면마비에 대한 손해배상 관련 사례

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1. 사실관계

"a"는 자신이 거주하는 아파트 지하주차장에서 고인 빗물에 미끄러져 약 8주간의 치료를 요하는
좌측 슬관절 슬개골 분쇄 골절을 입었습니다.
"a"는 아파트를 상대로 손해배상을 요구하였고,

아파트가 가입한 영업배상 책임보험의 보험사는 "a"씨와의 손해배상액에 대한 이견이 발생하였습니다.

2. 판단

"a"가 아파트 지하주차장에 빗물이 고인 것을 보았으면, 이에 미끄러지지 않도록 주의할 의무가 있음에도

이를 해태하였다고 보이고, 그와 같은 주의의무 해태가 이 사고의 발생 및 손해 확대에 기여하였음.
따라서 이를 감안하여 보험사의 책임을 제한하도록 하되, 그 책임비율은 80%로 정한다.
손해배상의 범위는,

가. 기왕치료비, 향후치료비, 및 교통비

나. 일실수입

으로 한다.

MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 백내장 수술비 실손보험 관련 사례그동안 백내장 입원 수술 후, 보험금을 받지 못하신 분들에게아래의 사례를 통

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위의 사례처럼 아파트나 다른 어떤 장소에서도 이와 유사한 사고들은 종종 발생하는데요.
그럴 경우, 배상 주체에게 손해배상을 청구할 수 있습니다.
그런데 그 대상을 몰라서, 혹은 손해배상청구가 어렵게만 느껴져서 청구를 하지 못하는 경우가 종종 발생하지요.
그러나 생각보다 어렵지 않습니다.
단, 그 손해액의 산정이 맞는지에 대해서는 몇 가지 확인해 볼 필요가 있습니다.

(1) 과실 여부
사고가 발생하고 손해에 대한 산정에 앞서 과실을 따지게 됩니다.
무과실인 경우가 있을 수 있고, 불가피하게 나의 과실이 적용될 수 있는데요.
과실 비율에 따라 손해액이 달라지니,
배상해야 하는 쪽에서는 나의 과실을 높게 책정을 할 것입니다.
그러나 과실이라는 것은 객관적인 기준으로 그 사실관계에 따라 개별적으로 판단을 해야 합니다.
보통 보험사는 과실을 높게 책정하니, 이 부분에 대한 주의가 필요하겠습니다.

(2) 소득
손해배상은 나의 소득에 따라 배상액이 달라집니다.
내가 생각하는 소득과 보험사가 인정하는 소득이 다를 수 있는데요.
법률에선 신고된 소득을 기준으로 손해액 산정을 하라고 정하고 있습니다.
그러나 그 예외로 인정될 수 있는 소득들이 있는데요.
불가피하게 신고되지 못했지만 인정될 수 있는 소득이나 주 소득 외에도 인정받을 수 있는 소득들도 있습니다.
그래서 이 또한 체크해서 불이익을 입지 않도록 주의하면 좋습니다.

(3) 장해여부
손해배상 항목 중 금액 부분에서 가장 큰 부분을 차지하는 항목입니다.
일반인 분들은 나의 부상 정도가 손해배상 항목의 장해로서 평가받을 수 있는지 정확히 알기는 어렵습니다.
그렇다 보니, 가장 큰 보상을 놓치게 되기도 하는데요.

장해는 한시장해, 영구 장해, 장해율에 따라 그 손해액은 달라지며,
장해에 해당이 되는지는 전문가의 도움이 필요할 수 있습니다.

장해 진단의 어려움을 겪고 계신 분이 계시다면,

상기 내용을 통해서, 확인해야 할 것들은 주의해서 확인해 보시고, 도움 받으시길 바랄게요.

[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

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[수술/입원 보험금] 자궁각 임신의 실손보험 보상 관련 사례

ehyo — Thu, 8 Aug 2024 15:40:09 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

임산부 염증으로 인한 신생아 뇌손상 상해보험금 관련 사례(융모양막염)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 출산 중 태아의 상해사고 보험금 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작

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자궁경부 봉축술에 대한 실손보험 지급 관련 사례(N883/출산실손보험/실비보험)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1. 사실관계"a"는 2009년 8월 경 보험계약을 체결하였습니다.2017년 1월 경 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술을 시행

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출산 중 태아의 상해사고 보험금 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1. 사실관계"a"는2011년 8월 경 태아보험을 가입하였습니다. 이후, ★★산부인과에서 흡입분만을 통하여 출산 하였는

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1. 사실관계

"a"는 2006년 11월 경 자신을 피보험자로 하여 보험계약을 체결하였습니다.
2007년 3월 경 ★★대학교 병원에서 자궁각 임신으로 인한 자궁파열, 혈복강, 태아곤란으로

제왕절개 및 전자궁적출술을 시행한 후, 8일간 입원 치료를 하였고,
이후 해당 보험금을 청구하였지만, 보험사는 면책처리하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"에게 자궁파열, 혈복강, 제왕절개 및 전자궁 적출술은

보험약관상 면책사유인 임신에 해당하는 자궁각 임신에 의해 발생하였으므로,

입원의료비, 질병의료비 및 통원의료비담보에 대해서는 면책처리함이 타당함.

3. 판단

보험약관은 보험회사가 부담하는 질병으로 인한 임신, 출산, 유산, 외과적 수술 또는

그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하는 것으로 규정하고 있고,
자궁각 임신은 한국표준질병사인분류에 질병으로 분류되어 있으며,

달리 보험회사가 부담하지 않는 질병 종류를 제한하여 규정하고 있지 않으므로

보험사는 자궁각 임신에 의해 발생한 질병입원비, 입원의료비, 및 통원의료비를 보상할 책임이 있음.

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[약관해석] 부담보특약과 보험금 납입면제 관련 사례

ehyo — Wed, 7 Aug 2024 11:46:39 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

양쪽 무릎 인공관절 치환술 납입면제 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 인공관절 수술 후 재치환술을 받는 경우, 수술보험금 추가 지급이 가능할까요? (인공관절치환술,아래의 사례를 통

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1. 사실관계

"a"는 2014년 9월 경 ★★병원에서 우측 허벅지에 대한 초음파 검사를 실시하였고,
그 결과 허벅지 근위부의 내측 부분에서 피하조직층의 내부 혈관질을 가진 혼합성 종양이 발견되었습니다.
2014년 10월 경 암진단급여금 특약, 3대고액치료비암진단급여금 특약 및 암수술급여금 특약을 가입하면서

해당 내용을 고지하였고, 보험사는 종야의 종류가 지방종(피지)을 확인하고,
'오른쪽 다리에서 발생한 질병을 5년간 부담보'하는 내용으로

'특정신체부위,질병 보장제한부 인수 특약'을 조건으로 보험계약을 체결하였습니다.
이후, 2015년 2월 경 ○ ○ 대학병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술을 시행하여 소포성 림프종,

하지의 림프절(C8204) 진단을 받았고, 가입한 암 관련특약의 보험금을 청구 및 납입면제를 주장하였지만,

보험사는 해당 보험금 부지급 및 납입면제를 받아들이지 않았습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 오른쪽 다리 부위 지방종 진단 사실을 고지받고 이 사건 부담보특약을 체결하였는데,

동 특약 제2조 제1항 제1호에 의하면 별표35-1 특정부위분류표 중에서

회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생한 경우

회사는 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있고,
"a"는 오른쪽 다리 부위에 림프종 진단을 받았으므로 이 사건 암관련특약에 따른 보험금을 지급할 책임이 없음.
보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이 사건 암관련특약의 보험금 지급책임이 없는 이상

보험료 납입 또한 면제될 수 없음.

3. 판단

"a"는 보험사와 계약당시 이 사건 부담보특약을 체결하였고, 이후 종양 절제 수술 후 암 진단을 받았으며,

○○대학병원 의무기록에 따르면 우측 허벅지 종양 절제 및 생검이라고 기재되어 있음.
이 사건 부담보특약에 따르면 부담보 범위를 신체부위로 지정한 경우에는

그 신체부위에 발생한 질병 또는 그 질병의 전이로 인해 다른 신체부위에 발생한 질병을

직접적인 원인으로 보험금 지급사유가 발생하면 보험사는 면책을 주장할 수 있으며,
부담보 범위가 질병으로 지정된 경우에는 그 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면

보험사는 면책을 주장할 수 있음.
한편, 부담보 범위를 신체부위로 지정할 때는 특정부위 분류표에 따라 지정해야 하는데,

"a"의 경우 질병이 아닌 신체부위를 기준으로 오른쪽 다리를 부담보 범위로 설정하였음.
상기내용을 참고할 때,

보험사는 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하였으므로

면책을 주장할 수 있고, 여기서 인관관계를 검토할 필요는 없는 것으로 판단됨.
보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이사건 암관련특약의 보험금 지급책임 없는 이상

납입면제도 주장할 수 없다는 항변에 대해,
이 사건 약관에서는 보험료 납입면제가 적용되지 않는 예외사유를 정하고 있는데,

이 사건 부담보특약에 의하여 면책되는 경우에는 보험료 납입면제를 하지 않는다는 내용은 확인되지 않음.
이상과 같은 점을 종합하여 볼 때, 보험금에 대한 면책 주장은 부당하지 않으나,
보험료 납입면제에 대한 청구는 이유가 있으므로 인용하여야 함.

보험료 납입면제의 청구는 보험료 납입 의무를 부담하는 보험계약자가,

보험금 청구는 보험금 청구권을 행사할 수 있는 보험수익자가 할 수 있습니다.
보험료 납입면제를 통하여 계약자가 얻을 수 있는 경제적 효과는 보험수익자에게 지급되는 보험금과는 다른 것입니다.
보험료 납입기간과 보험기간은 항상 일치하지 않는다는 점에서 보험료 납입면제와 보험금 지급은

명확히 구분되어야 한다고 생각합니다.
보험금 지급사유의 발생요건과 보험료 납입면제의 그것은 서로 구분된다고 보아야 할 것입니다.
부담보특약에 가입되어 있다하더라 모든 경우에 보험금이 지급되지 않는 것은 아닙니다.
아래의 경우, 보상이 가능하니 참고하시길 바랍니다.

1. 질병사망 또는 장해지급률 80% 이상

2. 특절질병의 합병증으로 인한 특정질병 이외의 질병

3. 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 다른부위에서 발생한 질병

4. 상해, 재해 사고인 경우

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[수술/입원 보험금] 내고정물 제거술 수술보험금 지급 관련 사례

ehyo — Wed, 7 Aug 2024 10:53:47 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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[심혈관질환] 동맥경화성 심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

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실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

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1. 사실관계

"a"는 2008년 2월 경 16대 질병수술비 및 여성만성질병 수술비를 가입하였습니다.
2015년 7월 경 무지외반증 진단하에 수술(원위 갈매기형 절골술) 및 입원 치료를 하였고,

해당 보험금을 수령하였습니다.
2015년 10월 경 2차 수술(무지외반증 내고정물 제거술)을 시행 받고 해당 보험금을 청구하였지만,

보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

당해 보험약관은 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 한하여 수술비를 지급하도록 정하고 있는데,

내고정물 제거술은 골절 부분이 접합된 후 필요 없게 된 고정물을 단순 제거하기 위한 부차적인 수술로서

보험약관상 수술비 지급 사유에 해당하지 않음.

3. 판단

피보험자가 시행받은 무지외반증 내고정물 제거술은 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때

'무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당된다고 보는 것이 타당함.

이유는,
최초 수술이 차후의 내고정물 제거술을 전제로 하는 수술법이라면

두 번에 나누어 하는 일련의 수술법으로 해석하여

내고정물 제거술 역시 무지외반증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술방법으로 보는 것이 옳다.

그러므로,
보험사는 당해 보험약관에 정한 바에 따라 무지 외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급할 책임이 있음.

무지외반증은 엄지발가락의 뿌리부분인 제1중족 발가락이 발등 쪽으로 휘는 변형으로 인해

제1중족 발가락 관절안쪽의 돌출 부위(건막류)가 신발과 마찰을 일으켜 통증과 염증이 일어나는 질병이며,
엄지발가락의 변형이 심해져 2, 3번째 발가락의 변형을 초래하는 경우 사회활동에 장애를 일으킬 수 있음.

무지외반증 수술은 통증의 감소 및 발가락 관절의 기능향상을 위해 시행되며

그 무지외반증의 원인이 다양한 만큼 환자의 상태에 맞추어 여러 수술법이 개발되어 있으나,
통상적으로는

(1) 엄지발가락 부위의 튀어나온 뼈를 제거하여 모양 변형을 교정하고,

(2) 휘어진 뼈를 잘라서 각도와 위치를 재접합하는 골절술을 시행한 후 내고정물로 고정하며,

(3) 근육 및 연부조직 등을 재건하는 치료가 일부 또는 차례로 시행되는데,

이 때 사용되는 내고정물은 뼈가 충분히 고정된 후에는 제거하여야 하므로

이를 제거하는 수술을 내고정물 제거술이라고 함.

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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[심혈관질환] 동맥경화성 심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

ehyo — Fri, 2 Aug 2024 11:00:29 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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[심혈관질환] 부검결과로 급성심근경색증 진단비 청구 관련 사례

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심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

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1. 사실관계

피보험자 "a"는 2011년 10월 경 자택에서 잠을 자던 중 갑자기 사망하였습니다.
이에 유족은 국립과학수사연구원에서 부검을 의뢰하였고,

그 결과, 심장에 원활한 혈액 공급이 이루어지지 못하여 사망한 것으로 보인다는 소견을 근거로,

해당 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단급여금을 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"의 유족이 제출한 시체검안서 및 부검감정서는 병리학적 진단이 아니며,

부검 결과 피보험자의 사인인 '동맥 경화성 심혈관계 질환'은 동맥에 지방이 쌓여서 혈관이 좁아지거나 막혀

심장근육에 대한 혈액 공급 부족으로 발생하는 협심증, 심근경색증을 모두 말하는 표현으로

'동맥경화성 심혈관계 질환'이라는 사인만으로는 협심증인지 심근경색증인지 불명확하며,
심근경색증인 경우에도 급성심근경색증인지 만성 심근경색증인지 불명확하기 때문에

보험약관상 급성심근경색증 진단급여금의 지급 대상에 해당하지 않음.

3. 판단

당해 보험약관에서는 급성심근경색증의 진단 확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파,

관상동맥촬영술, 혈액 중 심장 효소검사, 핵의학 검사를 기초로 하도록 정하고 있는데,
피보험자의 경우 병력이 없고, 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장 효소검사,

핵의학 검사가 실시되지 않았으며, 국립과학수사연구원의 부검감정서만 있기 때문에 부검감정서에 따라

급성심근경색증 여부를 판단할 수밖에 없는 상황이나,
부검감정서에는 동맥경화성 심혈관계질환이라고만 명시되어 있고 급성심근경색증이라는 소견은 없어

급성심근경색증이라고 단정하기 어렵다.

사인 불명과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

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[심혈관질환] 부검결과로 급성심근경색증 진단비 청구 관련 사례

ehyo — Fri, 2 Aug 2024 09:32:41 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

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급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길

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1. 사실관계

"a"의 배우자 亡인 "b"는 2016년 5월 19시 30분 경 집에서 가족들과 통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전을 보다가

22시 30분 경 잠이 들었는데, 다음날 7시 10분 경 안방 화장실 앞에서 왼쪽 팔을 몸 아래에 깔고 엎드려

쓰러진 채로 발견되어 병원으로 후송되었지만 사망하였습니다.
위 병원의 시체검안서에 따르면 사망 일시는 2016년 6월 00시~02시 02분 으로 추정되며,

직접사인은 급성심장사로 추정된다고 기재하였습니다.
이후 "a"는 보험사에 급성심장사로 인한 급성심근경색증 진단비 3,000만 원을 청구하였지만,

보험사는 이를 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

피보험자 급성심장사로 추정되나, 급성심근경색증 진단의 기초로 할 만한 과거 치료내역이 없고,

부검 결과에도 "고도의 심장동맥경화증" 소견만 나타나 있는 점,

당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증으로 진단 또는

치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으므로

해당 보험금을 지급할 책임이 없음.

3. 판단

부검은 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 "피보험자가 사망하여

전문의 진단 방법을 기초로 할 수 없는 경우에 사망한 피보험자에 대하여 실시한 진단"으로 볼 수 있고,
부검을 통한 사인 규명은 "그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사 방법(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술,

혈액 중 효소검사 등)을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로

진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있습니다."라는

약관 문언에 포섭되므로,

부검 감정서 기재 등을 통해 이 사건 피보험자가 급성심근경색으로 사망하였다는 점이 규명된 이상

보험사는 급성심근경색증 진단비 3,000만 원을 지급할 책임이 있음.

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

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사인미상 급성심근경색 진단비 지급 관련 사례

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[실손보험] 의료급여 수급권자의 실손보험 보상 관련 사례

ehyo — Wed, 31 Jul 2024 10:18:07 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

국민건강보험을 적용받지 못하는 경우에 해당하는지 여부

국가유공자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우, 실손보험으로 보상 가능할까?(국가유공자의

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1. 사실관계"a"는 2017년 5월 경 ★★보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받았고, 공상군경의 배우자로서

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MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

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1. 사실관계

"a"는 ★★병원에서 4일간 입원치료후 실손의료비를 청구하였지만 보험사는 40%만 지급하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

의료급여 수급권자는 국민건강보험을 적용받지 못한 경우로 해석하여
진료비 총액의 40%를 실손의료비로 지급하는 것이 타당함.

3. 판단

'국민건강보험법을 적용받지 못한 경우' 를

'국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우' 로 실손의료보험 표준약관을 개정한 배경은

국민건강보험법과 의료급여법이 공보험 영역에 해당하는 점을 명확히 하여,
공보험 영역에서 보상하는 범위 외에 실제 지출한 의료비를 사보험인 실손의료보험으로 보상하는 취지임.

그렇다면,
의료급여 수급권자도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당함.

건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

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보험계약에서 서명을 대필한 경우 관련 검토

ehyo — Tue, 30 Jul 2024 15:39:16 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

보험사 의료자문에 동의하지 않아도 보험금 지급이 가능할까?

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1. 상담신청 내용

저의 아내가 지인인 보험설계사를 통해 저의 운전자보험을 가입하였다고 하여 동의해 주었습니다.
그런데 당시 저는 지방출장 중이어서 아내가 계약자로서 서명하고,
피보험자인 저의 서명도 대필하였다고 합니다.
이렇게 서명을 대필하여도 나중에 보험금 받을 때 문제가 없을까요?
참고로 이 운전자보험에서는 형사합의지원금, 변호사선임비용, 자동차사고 벌금,

사망보험금, 후유장해보험금 등이 지급됩니다.

2. 검토 의견

(1) 보험은 자기 자신을 위해 가입하는 것이 일반적이지만,

다른 사람의 이익을 위하여 자기의 명의로 가입할 수도 있습니다.
이를 타인을 위한 보험이라고 하며,

기업주가 피용인을 위하여, 또는 부모가 자식을 위하여 상해보험계약을 체결하는 경우 등이 이에 해당이 됩니다.
일반적인 민사상 계약에서도 제3자를 위한 계약은 가능하지만,
민법상 계약에서는 그 제3자가 이익을 받겠다는 의사표시를 해야 효력이 발생함에 반해,
상법상 타인을 위한 보험계약에서는 제3자인 피보험자나 보험수익자가

이익을 받겠다는 의사표시를 하지 않더라도 당연히 효력이 발생합니다.

(2) 따라서 상기 예 처럼 아내가 남편을 피보험자로, 본인을 계약자로 보험계약을 체결하는 것은 가능하며,

수익을 받는 남편의 동의도 필요 없습니다.
또한 보험계약은 낙성 불요식의 계약으로서 계약 당시자의 합의만 있으면 성립하고,

특별한 형식이 필요 없으므로 피보험자의 서명도 필요 없습니다.

(3) 그러나 사망담보가 있는 보험계약의 경우에는 상법 731조에서 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약은

보험계약 체결시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻어야 함을 규정하고 있으며,
이는 특약에 의하여 변경할 수 없는 강행규정 입니다.
따라서 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에 있어 보험계약 체결 이전에 피보험자의 자필 서명이

이루어지지 않은 보험계약은 무효가 원칙입니다.
대법원 판결에서도 타인의 동의는 개별적으로 서면에 의한 동의에 의해야 하며,

포괄적인 동의 또는 묵시적이거나 추정적 동의만으로는 부족하다라고 하고 있습니다.

(4) 보험계약의 무효란 계약에 의한 법률효과가 발생하지 않게 되는 것으로

상법 제648조에 의하여

보험회사에 보험료의 전부를 반환 청구 할 수 있으며,

보험사고(피보험자의 사망) 발생시 보험금 지급을 받을 수 없습니다.

(5) 그러나, 보험계약 체결과정에서,
보험모집인이 이와 같은 설명을 하지 않아 보험계약자가 대필하였고,
이로 인해 보험사고 발생시 보험금을 지급받지 못하게 되었다면,

보험회사는 금융소비자 보호헤 관한 법률 제45조 금융상품직접판매업자의 손해배상책임 규정에 의하여

보험계약자에게 보험금 상당의 손해배상금을 지급할 책임이 있습니다.

다만 서면 동의 요건을 잘 살펴보지 않은 보험계약자에게도 잘못이 있다는 이유로 과실상계를 하는 경우도 있습니다.

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보험사 의료자문에 동의하지 않아도 보험금 지급이 가능할까?

ehyo — Tue, 30 Jul 2024 15:23:44 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

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안녕하세요~

보험사에 보험금을 청구하면,
의료자문이 필요하니 의료자문 동의서에 동의를 해달라고 하는데,
막상 동의하고 나면,
의료자문 결과의 내용은 피보험자에게 불리하게 나오는 경우가 많습니다.
그런데 우리가 보험사가 요청하는 의료자문에 동의를 해야 할까요?
또한 의료자문 결과에 따라야 할까요?
오늘 포스팅은 보험사의 의료자문과 관련된 내용으로 준비했어요.

참고하셔서 불이익이 없으셨으면 합니다~

1. 사실관계

"a"는 2012년 6월 경 상해 및 교통상해 관련 보험계약을 체결하였습니다.
"a"는 2016년 4월 경 운전 중 논두렁으로 추락하는 사고로 인해, 제8흉추 압박골절 및 사지의 타박 등의 상해를 입었고,
이후 병원에서 수술 등의 치료 후 척추후만증으로 장해 진단을 받고 관련 보험금을 보험사에 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.
이에 "a"는 관련 보험금 뿐만 아니라 보험금 지급 지연에 따른 지연손해금도 청구하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

보험금 청구를 받은 이후 보험금 지급사유에 대한 조사가 필요하여 "a"에게 보험금 지급 지연에 대한 안내를 한 후,
"a"가 보험금 지급 사유 조사와 관련한 의료 판정 의뢰에 동의하여 의료기관에 자문을 하였고 그 결과를 안내함.
그러나 "a"가 의료자문 내용에 동의하지 않아 보험사는 서면을 통하여 제3의 의료기관에서의 감정을 요청하였지만,
"a"가 특별한 이유 없이 거부하여 보험금 지급 사유에 대한 조사가 지연되고 있던 중 "a"가 소를 제기함.
보험금 지급 지연은 보험사의 조사 요청을 "a"가 정당한 사유 없이 거부하여 발생한 것이기에,
보험사는 이 사건 지연손해금을 지급할 의무가 없음.

3. 판단

보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관에 대한 보험사의 조사 요청에 동의한 점,
약관에서는 당사자가 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는 제3자를 정하고
그 제3자의 의견에 따를 수 있다는 규정이지 보험사가 반드시 제3자의 의견에 따라야 하는 의무규정은 아닌 점 등에

비추어 보면,
보험사는 보험금 및 지연손해금을 지급할 책임이 있다.

중심정맥관 삽입술(케모포트 삽입술) 암수술비 관련 사례

중심정맥관 삽입술(케모포트 삽입술) 관련하여수술보험금을 지급해야 하는지에 대한 궁금증이 있으신가요?그렇다면,아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니

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보통약관에는,
'피보험자와 회사가 피보험자의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는,
피보험자와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며,
장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다'라고 명시되어 있습니다.

상기 내용에서 알 수 있듯이,
해당 내용은 의무규정이 아니므로 반드시 따라야 하는 것은 아닙니다.
그러나 보험사는 의료자문 등의 요청을 하면서, 동의하지 않으면 보험금 지급 심사를 할 수 없으니
보험금을 지급할 수 없다는 식으로 얘기를 합니다.
또한 자문 동의한 경과가 피보험자에게 좋지 못한 결과로 나왔을 경우 이를 근거로 보험금 지급을 거절합니다.
참 안타까운 현실이지요.

혹시, 이처럼 유사한 사례로 고통받고 계시다면,
상기 내용을 근거로 보험사와 대응하시기 바랄게요~

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사인미상 급성심근경색 진단비 지급 관련 사례

ehyo — Fri, 26 Jul 2024 16:00:49 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!<a href="https://ehyoday.com/entry/%EA%B8%89%EC%84%B1%EC%8B%AC%EA%B7%BC%EA%B2%BD%EC%83%89%EC%A6%9D-%EC%A7%84%EB%8B%A8%EC%97%86%EC%9D%B4-%EC%82%AC%EB%A7%9

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심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

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급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

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1. 사실관계

"a"는 남편 "b"를 피보험자로 하여 2006년 11월 경 보험을 계약하였습니다.
"b"는 2010년 1월 경 아침식사 후 어지러움증을 호소하다가 구토 후 넘어지면서 응급실로 이송되었으나, 사망하였습니다.
이후, 유족 "a"는 돌연사 관련하여 남편 "b"가 심근경색으로 치료받은 사실은 없지만,
임상의사의 흉부X선 소견상 심비대가 있고, 심근효소 검사상 수치가 정상범위를 초과한 것으로 나타나
급성심근경색으로 사망한 것으로 추정된다는 소견을 근거로,
급성심근경색진단비를 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"b"가 임상의사로부터 급성심근경색으로 추정된다는 소견을 받았지만 기존에 치료병력이 전혀 없고,
병원내원 직후 실시한 혈액검사 결과 심근경색 주요 표지자(CKMB, Troponin I) 수치는 모두 정상인 점으로 볼 때
심근경색으로 보기 어렵고,
심근경색 주요 표지자인 Myoglobin 수치가 상승한 것은 사실이나,
동 물질은 근육세포 속에 있는 물질로, 심근 이외의 근육세포 손상으로 혈중 농도가 증가하거나,
심한 쇼크, 심근염, 간염질환 등의 원인으로도 증가하며,
더구나 사망시 신체근육손상으로 인해 증가했을 개연성도 높아 급성심근경색에 의한 사망으로 볼 수 없음.
또한, "b"가 만성알콜의존증으로 치료받은 사실이 있으며,
사망 3일전부터 음주상태였던 점 등을 감안할 때 보험금을 지급할 수 없음.

3. 판단

살피건대,
이 사건에서 망인이 병원 도착 당시 이미 사망 상태로 망인에 대한 부검이 이루어지지 않아

사망 원인이 확인되지 않으나 돌연사의 경우 심장질환이 의심되는 경우가 가장 많으며

심근경색증이 주요 원인에 해당하는 점,
〔사인을 급성심근경색으로 추정한 사안에서 외인사가 아닌 병사의 경우 급사를 초래할 수 있는 질환 중

심장질환이 가장 의심되며, 심장질환이 돌연사의 가장 흔한 질환이고, 부검을 통하여

추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한, 사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 효과가 있다.

(대구지법 영덕지원 2009가단1011 참조)〕,

일반적으로 심근경색이라고 하면 심근효소가 증가하나 CK-MB와 Troponin I는 흉통발생 후

대개 4～6시간 후에 올라가고 18～24시간 최고점에 달하므로 혈액 채취시간이 이보다 빠르다면

심근경색이어도 정상으로 나올 수 있고, 여러 가지 심근 효소 중에서 Myoglobin이 가장 먼저 올라가기 때문에

환자 내원시간이 비교적 일렀다면 Myoglobin만 증가되어 있을 수도 있으며,
흉통 발현 후 사망에 이르는 시간이 매우 빨랐다면 실제로 검사한 심근효소는 정상일 가능성도 있고,

심근효소가 정상이어도 심전도 소견, 그 외 임상적인 소견들이 심근경색을 시사한다면

진단에 무리가 없을 것으로 보인다는 전문가의 견해,

아울러 ★★병원의 소견에 의하면 “X선상 심비대의 소견이 있고,

심근효소 검사 수치상 이상 소견이 있어 심근경색증 등 심장이상을 의심할 수 있으나

사망 전 본원에서 진료 받은 병력이 없어 추정으로 진단서를 발부하였다”고 하고 있는 점 등을 종합하여 고려하면,
임상전문의가 합리적으로 내린 결론으로 약관에서 정한 임상학적 판단에 따른 진단확정에 부합된다 할 것이고,

따라서 피신청인은 신청인에게 보험금 지급책임이 있다고 판단된다.

사인 불명과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

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사고 2달 후, 급성심장사(돌연사)일때 재해사망에 해당될까?

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다른 유사사례를 볼때,
목욕탕을 다녀온 후 자신의 방안에서 사망한채 발견되고, 방안에는 구토의 흔적이 남아 있고,

당직이었던 일반의사가 심전도, 맥박체크, 동공반응을 검사한 후 사인을 급성심근경색(추정)으로 기재된 사안에서,
외인사가 아닌 병사의 경우 급사를 초래할 수 있는 질환 중 심장질환이 가장 의심되며,
심장질환이 돌연사의 가장 흔한 질환이고, 부검을 통하여 추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한,

사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 효과가 있다는고 판단하고 있습니다.

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사인 불명과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

ehyo — Fri, 26 Jul 2024 13:46:53 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

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급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

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1. 사실관계

망인 "a"는 2016년 12월 경 사망하였습니다.

사망진단서에는 직접사인으로 급성심근경색증으로 기재되어 있었고,
"a"의 유족은 급성심근경색증으로 사망하였음을 주장하면서
급성심근경색증 진단비 2,000만 원을 청구하였지만, 보험사는 이를 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

망인의 사인은 불명으로서, 망인의 사망이 이 사건 보험계약의 약관상

보상의 대상이 되는 급성심근경색증으로 인한 것이라고 할 수 없으므로,

보험금 지급채무는 존재하지 않음.

3. 판단

이 사건에 관하여 보건대,

(1) 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우까지 이학적 검사나 의사의 진단을 거쳐야만

진단이 확정된다고 보는 것은 불합리함.

(2) 망인이 사망할 경우 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거를 욕한다면,

부검 이외에는 다른 방법이 없는데, 보험금의 지급사유에 해당하는지 여부를 확인하기 위한 부검은 허용되지 않음.

(3) 망인의 시체 검안을 담당한 자격 있는 의사에 의해 망인의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합하여

급성심근경색증이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대하여 합리적으로 의심할 여지없이

진단이 이루어졌다면 이 사건 특약에서 규정한 급성심근경색증 진단비 지급요건에 해당된다고 판단됨.

사고 2달 후, 급성심장사(돌연사)일때 재해사망에 해당될까?

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사고 2달 후, 급성심장사(돌연사)일때 재해사망에 해당될까?

ehyo — Fri, 26 Jul 2024 11:17:10 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

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1. 사실관계

"a"는 2003년 5월 경 일반사망(주보험) 1억원, 재해사망특약 1억원을 가입하였습니다.
2012년 4월 경 피보험자 "a"는 회사직원들과 회식을 한 후 헤어지고,

지하주점 계단 위에서 술에 취해 비틀거리며 서있었습니다.
그러다 주점 밖에서 쿵 소리가 나서 나갔더니, 피보험자가 계단에서 떨어져 있었습니다.(주점업주 진술)
119 현장 도착시 목이 아래로 꺾인채, 상채 아래로 머리가 위치했으며, 얼굴은 검은 피부로 보였고,

무호흡, 무맥박, 무의식 상태였습니다.
병원 응급실로 이송되어 입원 치료를 받았으나, 2개월뒤 사망하였습니다.
(질식->허혈성 뇌손상->페렴 및 폐혈증->다발성 장기부전)
이후, 재해사망 보험금 1억을 청구하였지만, 보험사는 부지급 처리하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

피보험자는 병원의 CT상 경추골절이 없고, 뇌도 외상성 소견이 없으며,

담당의사도 외인성으로 인한 심장급사의 가능성을 완전 배제할 수는 없으나,
확률적으로 내인성 심장급사 가능성이 높다는 소견이어서 피보험자가 우발적인 외래의 사고로 인하여

사망했다고 볼 수 있는 증거자료가 없으므로 재해사망 보험금은 지급하지 않는 것이 타당함.

3. 판단

재해라 함은 우발적인 외래의 사고로서 추락, 기타 불의의 호흡 위협 등에 따른 사고라고 정하고 있으며,
동 약관 규정과 관련하여,

법원은 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중

우발적인 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고

예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고,
외래의 사고라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌

외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다고 해석하고 있는데,

경찰서의 사건사고 사실확인원에 따르면 피보험자가 발생현장에 들어갔을 당시 주변 CCTV 등을 확인한 결과

발생장소에 피보험자 이외에는 들어간 사람이 없었으며,
지하주점 업주의 진술기록에 따르면 영업 중에 주점 밖 계단에서 소리가 들려 나갔는데,

피보험자가 술에 취해 계단에서 비틀거리며 혼자 서 있는 것을 보았고,
주점으로 들어간 후 쿵 소리가 나서 다시 나갔더니 피보험자가 계단에서 떨어져 있었다고 진술하고 있어

피보험자의 고의에 의한 것이라고 보기 어렵고,
피보험자가 계단에서 우발적으로 추락하여 사고가 발생하였다는 점,

119 당시 구급활동일지 및 구급대원 진술에 따르면 사고현장 도착시 이미 얼굴은 검은 피부를 보였고,

무호흡, 무맥박, 무의식 상태였다고 진술하고 있으며,
★ ★ 병원에서 발행한 사망진단서에도 사망의 원인을 사고 당시 질식에 의해 허혈성 뇌손상이 발생했고

결국 폐렴 및 폐혈증에 의해 다발성 장기부전을 직접사인으로 사망했다고 명시하고 있으며,
내인성으로 인한 심장급사로만 보기 어렵다는 점,
건강한 39세 남성이었고, 사고 당시 신체의 손상도가 심하였다는 점을 종합할 때,
보험사는 재해사망 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것임.

재해사고나, 상해사고시 특이한 자세를 취하게 되고,
그 결과 자세의 원상복귀가 되지 않은 상태에서 그 자세가 질식의 원인으로 작용하여 사망에 이르게 되는 것을

'체위성 질식'이라고 합니다.
피보험자는 목이 꺾여 급성 기도 폐쇄로 인한 질식이 일어나

산소공급이 상당기간 중단되어 회복되지 않은 뇌손상을 입어 결국 사망한 것으로 보입니다.
과거 심장질환 등 질병이 없었던 건강한 남성이 이러한 외인적 요인을 배제한 채

내인성 요인으로 급성 심장사가 발생했다는 것은 가능성이 낮고 그 근거도 찾기 어렵습니다.

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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[교통사고] 보상처리 전 자동차보험 해지 관련 검토

ehyo — Thu, 25 Jul 2024 14:39:07 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

상담신청 내용

자동차사고로 차량을 폐차하게 되었고,
과실 결정이 나지 않아 보상처리가 완료되지 않았습니다.
이런 상황에서 제가 가입한 자동차보험(책임보험 포함) 해지가 가능한가요?
해지하게 되면 보상처리에는 영향이 없는 건지요?

검토의견

자동차종합보험은 책임보험과 임의보험으로 구성이 되어 있습니다.
임의보험 부분은 언제든지 해지할 수 있지만, 책임보험은 원칙적으로 해지가 불가능합니다.

다만 자동차 사고 후 차량이 폐차되면 차량을 폐차 말소 등록한 이후부터는

그 차량을 더 이상 운행할 수 없는 경우이기에 책임보험도 해지가 가능합니다.

그리고 사고는 보험을 해지하기 전,
즉 보험계약 유지 중 발생하였으므로 사고처리는 계속 정상적으로 진행이 됩니다.

참고적으로 자동차보험을 해지하게 되면 남아 있는 보험기간에 해당하는 보험료를 해지 환급금으로 받을 수 있습니다.

이 경우 폐차 말소 등록일 이후 귀하께서 보험 해지를 늦게 하더라도,
차량 폐차 말소등록일 또는 폐차업자로부터 해당 차량에 대한 폐차인수 증명서 발급받은 날 중

소비자에게 유리한 날짜로부터 보험 만기일까지의 보험료를 환급받을 수 있습니다.

다만 사고처리 진행 중에 있는 자기 차량 담보에 대해서는 해지 환급보험료는 없으며,
나머지 다른 담보에 대해서만 환급보험료가 발생합니다.

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[배상책임] 뇌종양 제거술 후, 눈 실명에 따른 손해배상 관련 검토

ehyo — Wed, 24 Jul 2024 15:05:35 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

뇌혈관질환 I67.9 관련 사례

신경학적 결손과 관련, 분쟁이 발생하였을때 도움이 되실거예요.시작합니다~! 뇌졸중 I65 관련 사례뇌졸중 관련, 분쟁이 발생하였을때 도움이 되실거예요. 시작합니다~! 1.사실관계 "a"는 모친 "

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1. 사실관계

"a"는 1개월 전부터 발생한 좌측 입술주변부 안면마비, 복시를 동반한 간헐적인 어지럼증,

촤즉 하지 근력약화, 얼굴 한쪽이 심하게 주름지는 등의 증상으로, 병원에 내원하였고,

두부 MRI검사 결과 좌측 중뇌와 뇌교에 37×30×35mm 크기의 뇌수막종이 확인되어

뇌수막종 제거술을 받은 후 퇴원하였습니다.
"a" 는 2017년 11월 경부터 병원 안과 외래 진료를 받으면서 좌측 눈이 안 떠지는 증상, 시력 감소 등을 호소하였고,
2019년 5월 경 타 병원에서 뇌병변에 의한 좌안의 시신경위축에 따른 25% 노동능력상실 장애진단을 받았습니다.
이에 수술을 시행한 병원으로 손해배상을 요구하였지만, 병원은 어떠한 답변도 하지 않는 상태입니다.

2. 판단

수술 전 이미 좌측 안면 마비와 복시가 있었던 점으로 미루어 보아

종양에 의해 좌측 뇌신경 3번, 4번, 5번, 6번 소견이 발생됐다고 보여 피신청인의 수술 계획은 적절했다고 판단되며,

종양이 성장해 뇌간 압박으로 우측 편마비, 뇌신경장애, 의식 저하 및 생명을 위협하는 상황으로 진행될 수 있어

수술 받지 않기는 어려웠을 것으로 보임.

"a" 의 종양은 사대-추체 수막종으로 뇌기저부에서 발생되는 매우 고난도 수술이며, 수술 후 사망률이 20-30%,

후유증이나 합병증이 50%에 달하는 수술이기 때문에 마비, 의식저하, 혼수, 식물인간, 사망, 국소적 뇌신경 마비 등

발생 가능한 정보를 사전에 설명하는 것이 필요함.

수술 후 2번 신경 손상 시점에 대하여는,
2번 신경은 종양으로 접근하기 위한 경로에 위치하므로, 시신경 손상이 발생할 가능성이 있음.

수술 후 신경학적 검진에서 의식 명료, 동공반응 검사 상 우안 2㎜(+), 좌안 5㎜(+), 좌안 움직임 (-)으로 기록되어 있어

좌안의 동공 반응이 있었던 것으로 보아 동안신경 마비(3번 신경)는 있으나, 시신경 마비(2번 신경)는 확실하지 않음.

2017년 11월 10일 동공반응 검사 상 우안 2㎜(+), 좌안 5㎜(-) 측정되었으나,

직접, 간접 동공 반사 및 시력에 대한 기록이 없어 명확하지 않으며,

2018년 3월 13일 좌안 시력감소를 호소하여 시행한 검사에서 시신경 및 시각경로 장애,

3번 신경(동안신경) 마비로 기술되어, 진료 기록으로는 2018년 3월 13일에 시신경 손상시점으로 판단되지만,

그 이전 자료가 누락됐을 가능성이 있으므로 시신경 손상은 그 이전으로 판단됨.

수술 후 시력저하 및 실명 원인에 대해,
시력저하 같은 증상은 뇌신경 2번과 3번의 손상을 의미하며, 3번 뇌신경 손상은 불가항력적인 상황으로서,

2번 뇌신경 손상은 테리온 접근법으로 수술하면,
수술 진행이 시신경과 내경 동맥사이 좁은 공간으로 접근하게 되므로, 출혈이 많고 크기가 큰 딱딱한 성향의 종양을

제거할 때 시신경의 과도한 견인이나 혈관 연축 또는 시신경 손상에 의해 발생이 가능함.

손상 받은 뇌신경 중 2번 뇌신경인 시신경은 중추 신경으로 어떠한 치료에도 회복되지 않으며,

3번 뇌신경인 동안신경은 말초 신경이므로,
불완전 손상일 경우 6개월 내 80% 회복 가능성은 있으나, 완전손상이라면 회복할 수 없을 것으로 판단됨.

좁은 공간에서 출혈이 많은 큰 종양 제거 시 시력 손상을 예방하려면

조심스럽게 종양을 제거하는 일반적인 방법 외 다른 묘수는 없음.

수술은 잘 진행된 것으로 판단되나 이로 인해 시력을 상실해 안타까운 점은 있지만,

이는 불가항력적인 상황으로 판단됨.

아쉬운 점은 종양 크기와 위치와 수술 방법(테리온 접근법)을 고려할 때

수술시 시신경 손상으로 시력저하나 실명 가능성을 수술 전에 설명하지 못한 부분임.

환자본인이 아닌 제3자가 서명한 수술동의서의 법적 효력
의사로서는 수술 전 실명 가능성에 대해 설명할 의무가 도출되는데,

수술동의서에 그에 관한 내용은 기재되지 않은바,
동의서에 서명을 한 대리인도 환자의 실명 가능성에 대해서는 설명을 듣지 못했을 것으로 보이므로,

결과적으로는 환자 본인이 동의서에 서명을 했든 대리인이 했든 큰 차이는 없는 것으로 판단됨.

수술 관련 설명의무에 따른 위자료의 범위는,
"a"의 주장처럼 다른 의료기관에서 수술 받을 기회를 박탈당한 것에 한정해 이뤄져야 할 것으로 보임

(다른 의료기관에서 수술을 받았어도 실명이 발생하거나 더 심한 합병증이 발생할 가능성은 늘 존재하므로,

수술 결과가 다를 수 있다는 점에 대한 위자료는 아님).

이 부분에 대한 위자료 논의는 전무한 형편이나, 실명 발생경위와 결과, 환자의 나이,

25% 노동능력상실 장애 등을 참작해 위자료를 산정하는 것이 적절할 것으로 사료됨.

손해배상책임의 발생에 대하여,
이 사건 수술 과정에서 피신청인 의료진의 과실로 인해 좌안이 실명상태에 이르렀다고 주장하나,

신청인의 뇌종양은 사대-추체 수막종으로 뇌기저부에 발생했고 거대종양으로

수술 후 사망이나 합병증 발생이 20~50%로 높은 수술인 점,

다른 수술 방법을 선택했다 하더라도 종양의 위치와 크기를 볼 때 종양 제거가 쉽지 않았을 것으로 보이며,

수술 후 시신경 손상은 불가항력 사고로 보인다는 우리위원회 전문가 견해를 고려할 때,

"a" 의 위 주장은 인정하기 어렵다.

의료법상 수술동의는 환자가 의사결정능력이 없는 경우 환자 법정대리인이 동의할 수 있고,

설명 및 동의절차로 수술이 지체되면 환자의 생명이 위험해지거나 심신상 중대한 장애를 가져올 경우는

예외적으로 인정되는 것 외에는 환자 본인에게 설명하고 동의 받는 것이 원칙인 점,

유사 사건에서 환자 본인에게 직접 설명하고 동의 받지 않은 경우

‘설명의무위반으로 인한 위자료 책임’을 인정하는 판례의 태도 등을 고려할 때

이 사건 수술동의서에 제3자가 서명하였고, 이 사건 수술 전 합병증으로 인한 실명 가능성에 대해

신청인에게 설명하지 않아 다른 의료기관에서 수술 받을 기회를 상실한 바,

병원은 위 의료진의 사용자로서 설명의무 위반에 따른 손해배상 책임이 인정된다.

다만, 피신청인의 설명의무 위반이 진료과정상의 과실과 동일시 할 정도의 것이었다고 볼 만한 증거가 없어

피신청인의 책임은 위자료로 한정함이 타당하고,
그 액수는 피신청인 병원 의료진의 의무기록상으로 신청인의 시신경 손상 시기를 명확히 확인하기 어려운 점,

이 사건 수술 후 신청인 좌안에 나타난 증상(눈을 뜨지 못하고 안 보이는 등)에도 불구하고

안과 협진을 하지 않고 퇴원하게 한 점,

신청인의 나이, 이 사건 수술 당시 신청인의 종양 크기와 증상을 고려할 때

실명 가능성에 대해 설명했더라도 수술에 동의했을 가능성,

좌안의 시신경위축에 따른 25% 노동능력상실 진단을 받은 점 등을

종합적으로 고려하여 10,000,000원으로 산정함이 상당하다.

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보험기간 만기 후 사망한 경우, 사망보험금 지급 관련 사례

ehyo — Tue, 23 Jul 2024 17:08:18 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

우울증 자살사망보험금 지급 관련 사례(지급 판단 기준 정리)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 정신질환 자살 사망보험금 지급 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작

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교통사고 사망보험금 관련 사례(상해보험금, 재해보험금)

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1. 사실관계

"a"는 2019년 3월 7일 농업인 안전보험에 가입하면서 1년치 보험료를 납부하였습니다.
2020년 3월 3일 "a"는 염소 축사를 수리하다가 지붕이 떨어지는 사고가 발생하여,

외상성 뇌출혈 등으로 병원 중환자실에서 집중치료를 받던 중에 동년 3월 30일 사망하였습니다.
유족들은 보험사에 사망보험금 등을 청구하였지만,
보험사는 보험기간이 종료되었음을 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"씨가 가입한 농업인 안전보험 약관에 재해사고와 사망 모두 보험기간 중 발생한 경우에만

보험금을 지급할 수 있다고 규정되어 있으며, "a"씨의 경우 보험기간 종료 후 24일이 지나 사망하였기 때문에,
보험금 지급책임이 없음.

3. 판단

해당 보험약관의 보험금 지급 요건인 '보험기간 중 농업작업 안전재해로 사망한 경우'의 해석과 관련하여,
약관의 해석은 약관의 목적과 취지,
신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로,
평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 해석해야 하는데,
보험기간 중 재해사고가 발생한 이상 보험만기 이후에 사망하더라도 보험금 지급에 영향이 없다고 해석하는 것이

평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 할 때 공정하고 합리적인 해석으로 볼 수 있음.
그러므로, 보험사는 해당 보험금을 지급하라.

사실혼 배우자의 사망보험금, 청구가 가능할까?

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1. 사실관계 "a"는 본인을 주피보험자로, "b"를 종피보험자(배우자)로 하여, 배우자교통재해사망보험금 5천만원으로

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해당 약관조항은 보험사의 주장과 같이 재해사고와 사망이 반드시 보험기간 중에 모두 발생해야 된다고

명백하게 해석하기는 어렵습니다.
약관이 뜻이 명백하지 않은 경우에는 '약관 규제에 관한 법률'상 작성자 불이익의 원칙에 따라

고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 판단됩니다.

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[실비보험] 다초점인공수정체 비용-실손보험 보상 관련 사례

ehyo — Mon, 22 Jul 2024 17:20:22 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

백내장 수술비 실손보험 관련 사례

그동안 백내장 입원 수술 후, 보험금을 받지 못하신 분들에게아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 다초점 백내장 수술 후 부작용 발생에 따른 손해배상

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다초점 백내장 수술 후 부작용 발생에 따른 손해배상 관련 사례

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1. 사실관계

"a"는 2015년 9월 경 ★★안과의원에서 양안 백내장으로 진단을 받고

초음파 백내장 수술 및 다초점인공수정체 삽입술을 시행하였습니다.
이에 실손의료보험금 지급 청구를 하였지만, 보험사는 이를 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

당해 보험약관 면책조항에서 외모개선 목적의 치료 유형 중의 하나로 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한

시력교정술"을 열거하고 있고, 국민건강보험에서도 다초점인공수정체 삽입이

신체의 필수기능을 개선하기 위한 목적이 아닌 점을 감안하여, 급여대상인 단초점인공수정체와 달리

다초첨인공수정체 비용은 비급여대상으로 정하고 있는 점을 고려하면 보험금을 지급하지 않는 것이 타당함.

3. 판단

다초점인공수정체 삽입술이 백내장 치료를 위한 것이라면 외모개선 목적의 시력교정술로 보기는 어렵고,
당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 치료 중 "안경, 콘택트렌즈 등을

대체하기 위한 시력교정술"은 백내장 등 안구질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 실시되는

라식, 라섹 등을 의미하는 것으로 해석될 뿐 백내장 수술에 부수하는 인공수정체의 선택에 의한

시력기능 개선 효과까지 포함하지 않는 것이므로 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급할 책임이 있음.

백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

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하악전방유도장치 구입비용-실손보험 청구 관련 사례

ehyo — Mon, 22 Jul 2024 15:05:51 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

다초점 백내장 수술 후 부작용 발생에 따른 손해배상 관련 사례

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건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 건강검진 대장내시경 용종 절제술 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시

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1. 사실관계

"a"는 입원기간 중에 고주파 설근부축소술(수면무호흡수술), 편도전적출술을 시행받았습니다.

의사의 처방으로 입원제비용에 해당하는 하악전방유도장치를 구입하였고,

실손보험으로 해당 보험금을 청구하였지만, 보험사는 이를 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

하악전방유도장치는 탈부착 및 휴대가 가능하고, 퇴원 후 자신의 주거 등에서 해당 장치를 통해
하인두의 좁아진 부분을 넓혀 수면무호흡증을 개선하기 위해 사용하는 장치이기 때문에 입원제비용에 해당하지 않음.

3. 판단

하악전방유도장치가 당해 보험약관에서 정하는 입원제비용에 해당하려면

입원치료에 필요한 재료대에 해당하여야 하는데, 퇴원 후 사용을 목적으로 발생한 재료대 비용에 대하여

입원기간 중 비용이 청구되거나 비용이 지급된 사정만으로는 입원제비용에 해당하는 것으로 보기 어려움.

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교통사고 피해자 직접청구권 관련 검토

ehyo — Tue, 16 Jul 2024 17:00:06 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

교통사고 피해자 직접청구권

교통사고 관련_자동차보험에서 형사합의금 이해하기

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교통사고 미수선 수리비 관련 정리

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1. 상담신청 내용

주행 중에 뒤 차가 제 차를 추돌하여 차 수리 및 치료가 필요한데,
상대방은 대물 접수만 하고, 대인 접수는 거부하고 있습니다.
이런 경우 대인보상을 받을 수 있는 방법은 없을까요?

2. 검토 의견

(1) 일반적으로 보험금은 당해 자동차보험의 피보험자가 청구할 수 있습니다.
그러나 법률상 손해배상책임을 지는 피보험자(가해자)가 해당 사고의 보험접수를 거부하거나

보험접수를 할 수 없는 불가피한 상황이 있을 때에 피해자는 법률에 의거하여

가해자가 가입하고 있는 보험회사로 직접 손해배상금을 청구할 수 있습니다.

(2) 산법 제724조 제2항 및 자동차손해배상보장법 제10조에서는 보험 가입자 등에게

자동차 손해배상보장법 제3조에 따른 손해배상책임이 발생하면,
그 피해자는 보험금 등을 피해자 본인에게 직접 지급할 것을 보험회사에 청구할 수 있도록 규정하고 있습니다.
또한 자동차보험 표준 약관에서도 피해자가 보험회사에 직접 손해배상금을 청구할 수 있는 근거 규정을 두고 있습니다.
그리고 이러한 피해자의 직접청구권은 피해자에 대한 가해자의 손해배상채무를 보험회사가 병존적으로

인수한 것으로서 피해자가 보험회사에 대하여 가지는 손해배상청구권이므로

보험회사는 가해자의 대인사고 접수 거부를 이유로 피해자의 직접청구를 거절할 수는 없습니다.

손해배상청구권자는,

가. 교통사고 발생 사실을 확인할 수 있는 서류(통상적으로는 경찰서에서 발급하는 교통사고 사실확인원)

나. 손해배상 청구서

다. 손해액을 증명하는 서류

라. 그밖에 보험회사가 꼭 필요하여 요청하는 서류

를 구비하여 보험회사에 손해배상을 청구하여야 합니다.

보험회사는 손해배상 청구에 관한 서류를 받았을 때에는 지체 없이 지급할 손해배상액을 정하고

그 정하여진 날로부터 7일 이내에 지급하도록 규정하고 있습니다.

(3) 다만 보험회사는 피보험자(가해자)가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 손해배상 청권자에게 대항할 수 있습니다.
예를 들면, 경미한 사고의 경우 피보험자가 교통사고와 상해와의 인과관계를 부인하며 보험접수를 거부하고 있고

그에 대한 입증자료도 있다면,
보험회사도 피보험자의 주장을 원용하여 손해배상책임이 없음을 주장할 수 있습니다.
이러한 입증자료로는 일반적으로 국립과학수사연구소에서 교통사고와 상해와의 인과관계를 확인하는

마디모 프로그램이 많이 활용됩니다.
다만, 마디모 프로그램은 경찰서를 통해 국립과학수사연구소에 신청되므로 교통사고가 경찰서에 신고되어야 하며,

관할 경찰서 교통조사계에 사고 사실을 알리고 마디모 프로그램을 요청할 수 있으나,
신청 여부에 대한 결정은 경찰서의 고유권한인 점 참고하시기 바랍니다.
그리고 보험회사는 손해배상청권자에게 손해배상금을 지급하는 것을 거절하는 이유

또는 그 지급을 연기하는 이유가 있다면,
손해배상청구건에 관한 서류를 받은 때로부터 30일 이내에 이를 서면으로 통지해야 합니다.

(4) 보험회사는 정당한 절차에 의하여 지급거절 또는 지급연기 이유를 통지한다 하더라도

가불금의 청구에 필요한 사항을 안내하여야 합니다.
피해자는 자동차손해배상보장법 제11조 규정에 의하여

보험회사에 자동차보험진료수가(치료비) 전액을 가불금으로 청구할 수 있으며,
그 외의 보험금 등에 대해서는 손해액의 50%에 해당하는 금액을 청구할 수 있습니다.
이 경우 가불금의 지급 청구를 받은 날부터 10일 이내에 지급하도록 되어 있고,
피해자가 청구한 가불금 지급을 거부한 보험회사 등에게 벌칙규정까지 두고 있습니다.
다만, 보험회사가 가불금을 지급한 후 보험 가입자 등에게 손해배상책임이 벗는 것으로 판명된 경우에는

가불금을 지급받은 자(피해자 등)에게 그 지급액의 반환을 청구할 수 있는 점 유의하시기 바랍니다.

교통사고 사망보험금 관련 사례(상해보험금, 재해보험금)

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티눈 제거술(냉동응고술) 수술보험금 지급 관련 사례

ehyo — Tue, 16 Jul 2024 14:44:17 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

티눈 수술보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1.사실관계 "a"는 2010년 9월 경 보험을 체결하였고, 담보대상에는 피부질환수술비를 포함하고 있습니다. "a"는 2018년

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1. 사실관계

"a"는 2014년 2월 경 보험계약을 체결하였습니다.
2014년 5월 경 ★ ★ 피부과에서 티눈 및 굳은살 진단하에 냉동응고술을 받은 것을 시작으로,
2017년 5월 경 까지 총 4곳의 병원에서 16번의 냉동응고술을 시행받았습니다.
이후, 해당 보험금 480만원을 보험사에 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

냉동응고술은 이 사건 보험계약에서 보장하는 수술에 해당하지 않으므로,
피부질환 수술비 지급사유에 해당하지 않으며,
예비적으로 "a"가 이 사건 보험계약 체결 이전에 이미 티눈 및 굳은살 진단을 받거나 치료를 받았음에도
계약 전에 이를 알리지 않았으므로 이에 관한 보험금지급 책임이 면책된다고 할 것임.

3. 판단

티눈은 만성적으로 지속되는 과도한 기계적 비틀림이나 마찰력이 피부를 자극하여 과다각화증이 유발되는 것이고,
힘이 가해지는 부위에 여러번 반복되어 발생될 수 있는 사실,
냉동응고술은 저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나

면역염증반응을 유발하여 치료하는 방법인 사실,
티눈절제술은 국소 마취를 시행한 후 10번 또는 15번 메스를 이용하여 근막에 이르는 깊이까지 박리하여

절제하는 방식인 사실을 인정할 수 있다.
따라서 냉동응고술이 이 사건 보험게약에서 정한 수술에 해당하지 않는다는 전제에 대해서는

더이상 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.
계약 전 알릴의무 위반 여부에 대해,
"a"가 이 사건 보험게약 체결 이전에 티눈 및 굳은살 등과 관련하여 피부과 진료를 받은 사실이 없고,
이 사건 보험계약 체결 이후에 위 각 피부과에 초진으로 티눈 및 굳은살 진단 하에 치료를 받은 사실을

각 확인할 수 있으므로,
이미 이 사건 보험계약 체결 이전에 티눈 및 굳은살 진단 내지 치료를 받았음을 전제로 하는

고지의무위반 내용은 이유 없다.

냉동응고술은 티눈절제술과 같이 메스를 이용하여 티눈 부분을 박리하는 방식이 아니라,
병터조직에 대한 냉동 및 해동을 반복적으로 하여 그 부분의 조직을 파괴하는 방법으로서,
결국 냉동손상을 통해 간접적으로 병변부를 제거하는 시술이라고 할 수 있습니다.
그러므로, 피부질환 특별약관에서 정하고 있는 수술의 정의 중 생체인 티눈의 절제 내지 절단에

해당한다고 볼 수 있는 것입니다.

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실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

ehyo — Tue, 16 Jul 2024 10:41:59 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 백내장 수술비 실손보험 관련 사례그동안 백내장 입원 수술 후, 보험금을 받지 못하신 분들에게아래의 사례를

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도수치료 실손보험 청구 관련 사례(과잉진료 여부)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시

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1. 상담신청 내용

저는 알레르기 비염으로 2020년 1년 동안 이비인후과에서 8번 통원치료를 받은 기록이 있습니다.
그런데 7번째 통원 일과 8번째 통원일 사이에 기간이 7개월 정도 됩니다.
제가 가입한(2008년) 실손의료보험 약관에 의하면 질병통원치료비는 365일 한도가 있으며,
180일의 면책기간이 있다고 하는데요.
그러면 2021년 1월부터 6월까지의 통원치료비는 못 받는 건가요?

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험의 보상 기간 및 한도는 가입한 시기에 따라 약관에 정해진 내용이 서로 다릅니다.
귀하가 가입한 2008년 약관에서 질병통원의료비 보장 한도는 365일이라는 기간 한도와

30일이라는 일수 한도가 있습니다.

동일한 질병에 대해서는 365일 동안 30일간의 통원치료비만 지급한다는 내용으로

기간 한도와 일수 한도 중 한 가지만 충족되어도 더 이상 보상이 되지 않습니다.

다만 180일간의 면책기간을 정하고, 이 기간이 경과한 후에는 새로운 질병으로 보아 새로운 보장 한도가 시작됩니다.
이를 알기 쉽게 설명하기 위해 케이스별로 설명드리겠습니다.

(2)

[1월 1일 특정 질병이 발생하여 이틀에 한 번씩 통원치료를 받아 2월 28일까지 30일의 통원치료를 한 경우]

30일의 일수 한도가 채워졌으므로 3월 1일부터 180일 동안은 동일 질병으로는 보상이 되지 않습니다.
즉 180일이 지난날부터 새로이 기간 한도와 일수 한도가 부여되는 통원의료비를 지급합니다.
(30번 횟수를 채운 경우 1년 후가 아닌 마지막 통원 일부 터 면책기간이 시작됨)

(3)

[2020년 1월 1일부터 동일한 질병으로 12월 31일까지 총 10회의 통원치료를 한 경우]

일수 한도 30일은 채우지 못하였지만 기간 한도가 경과하였으므로 다음 연도 1월 1일부터 180일간

면책 기간이 경과한 후부터 새로이 기간 한도와 일수 한도가 부여되는 통원의료비를 지급합니다.
(통원 횟수는 채우지 못했지만 기간이 365일을 경과하였으므로 마지막 통원 일로부터 면책기간이 시작됨)

(4)

[1월 1일부터 2월 28일까지 7회 통원 후 9월 1일 동일한 질병으로 통원치료를 시작한 경우]

이 경우는 기간 한도나 일수 한도 중 어느 것도 충족되지는 않았지만 통원일 사이의 기간이 180일이 넘는 경우입니다.
약관에 의하면 최종 통원 일로부터 180일이 지난 통원은 새로운 발병으로 간주하므로

최종 통원일인 2월 28일부터 면책기간이 180일이 경과한 9월 1일의 통원치료는 새로운 발병으로 간주하여

새로이 365일 동안 30일간의 통원치료비 보상한도가 설정됩니다.

(5) 귀하의 경우는 위 사례 중 세 번째 사례에 해당된다고 보이며,
7번째 통원과 8번째 통원 사이에 7개월 정도의 간격이 있어 180일의 면책기간이 지났다고 보이므로

8번째 통원일부터 새로이 365일 동안 30일간의 통원치료비 보상한도가 설정됩니다.

건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

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백내장 수술비 실손보험 관련 사례

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도수치료 실손보험 청구 관련 검토(과잉진료 여부)

ehyo — Mon, 15 Jul 2024 16:41:13 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

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백내장 수술비 실손보험 관련 사례

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1. 상담신청 내용

부친이 뇌경색으로 인한 마비 증세로 장해 2급 진단을 받았으며, 마비의 회복을 위하여 도수 치료를 받고 있습니다.

진단 후 1년 동안은 보험회사로부터 치료비 지급을 받았지만,
1년 이후의 도수치료비에 대해서는 적정 치료 여부에 대한 조사에 협조 요청을 하면서 지급을 보류하고 있는데,
이러한 지급 보류가 타당한 건가요?

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험의 질병보장은 '질병으로 인하여 병원에 입원하거나 통원하여 치료를 받은 경우'

보상하도록 규정되어 있는데,
이때의 치료는 질병과 상당 인과관계가 인정되는 범위를 충족하여야 하는 것으로 해석되고 있습니다.
따라서 보험회사는 상당 인과관계 등 보험금 지급사유에 대한 조사나 확인을 할 필요가 있는바,
계약자나 피보험자 또는 보험수익자는 이러한 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단,

경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여야 합니다.

(2) 따라서 보험회사는 뇌경색 진단 후 1년까지의 도수 치료에 대하여는

질병으로 인한 치료로 인정하여 보상을 하였으나,
그 이후 도수치료에 대하여는 해당 질병과의 상당 인과관계가 인정되는지를 검토하기 위하여

조사 협조를 요청한 것으로 이해됩니다.

(3) 청구권자는 개인정보 제공 동의를 하지 않고 보험회사에서 판단 및 검토할 수 있는 자료를 직접 제출할 수도 있으나,
개인정보 제공 동의를 통하여 보험회사가 직접 자료를 수집할 수 있도록 하는 것도 가능하며,
이 경우 높은 편의성 및 이를 통한 신속한 의사결정을 할 수 있는 장점이 있습니다.

(4) 보험금 지급사유의 조사 및 확인에 따라 보험금 지급기일을 초과하는 경우에는

보험회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액에서 가지급금을 청구할 수 있으며,
지급보험금이 지연된 이자에 따라 약관에서 정한 보험계약 대출이율 및 가산이율을 더하여 지급하여야 합니다.

실손보험 청구와 관련하여,
도수치료 외에도 하이푸 수술이나 백내장 등 관련 분쟁은 계속해서 증가하고 있습니다.
이는 보험사에서 청구건을 보는 시각과 계약자나 피보험자의 입장에서 보는 청구 사유에 있어 차이가 있기 때문입니다.
보험사는 입원의 정당성, 치료의 필요성, 수술의 적응증 등 다양한 사유로 면책을 주장합니다.
그러나 피보험자의 입장에서 보면,
병원에서 치료나 수술이 필요하다는 의사의 소견을 무시한 채 치료를 미룰수는 없겠지요.
즉 보험사는 상당한 인과관계나 필요성에 대해서 피보험자가 아닌,
병원이나 주치의를 통해 확인하는 것이 옳다고 생각합니다.
그러나 보험사는 이러한 절차를 거치지 않죠.
예전에는 그래도 주치의와의 면담을 통해 사건을 해결하는 경우도 있었지만,
현재는 보험사 자체 자문을 통해서만 문제를 해결하려고 합니다.
안타까운 현실이지만 또 보험사의 행태에 대해서 비난만 할 수 없는 과잉진료의 현실도 분명 존재하긴 합니다.
부디 청구전에 이런 문제에 대한 대비를 철저히 하여 청구하시면 좋겠습니다.

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건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

ehyo — Mon, 15 Jul 2024 11:19:45 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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건강검진 대장내시경 용종 절제술 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~! 용종제거술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정 여부 관련 사례아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이

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1. 상담신청 내용

국가건강검진으로 위내시경 검사를 받으면서 비수면으로 할 경우,
너무 힘들어서 수면내시경으로 하였고,
검사 결과, 위염 소견이 나와 처방을 받고 며칠 투약을 하였는데,
이런 경우 수면 내시경 비용에 대한 실손의료보험 청구가 가능한가요?

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험에서는 건강관리 또는 예방 목적의 건강검진 비용은 보상하지 않습니다.
다만, 검진 결과 이상이 있어 추가 검사나 시술, 투약, 처방 등이 있는 경우에는

그 추가 검사 등의 비용은 질병의 치료 목적에 해당되어 보상이 가능합니다.

(2) 국가건강검진은 일반 내시경 비용까지 지원하고 수면내시경은 피검자가 선택하는 것으로서,
이 비용은 치료 목적이 아닌 예방을 위한 검진 목적의 검사에 해당되어 보상이 불가합니다.
단, 귀하와 같이 건강검진 이후 위염 진단을 받고 처방받은 약제비는 자기부담을 제외하고 보상이 가능합니다.

(3) 이에 반해 위장에 이상 증상이 있어 의사가 정확한 진단을 위하여 수면내시경을 한 경우에는

치료 목적의 검사로 보상이 가능합니다.

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폐색술(베나실) 질병수술비 지급 관련 사례

ehyo — Thu, 11 Jul 2024 13:44:24 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

치과 치료 후 효과미흡 및 부작용 발생에 따른 손해 배상 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.오늘도 시작합니다~!1. 사실관계"a"는 치아교정을 위해 2014년 4월 경 치과병원에 방문하여 2년간 투명교정 치료를 계획하고 같은 해 5월

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1. 사실관계

"a"는 2019년 10월 경 간편보험을 가입하고 질병수술비 특약 등을 가입하였습니다.
2020년 5월 경 "a"는 궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류로 진단을 받고
양측 다리 각각 대복재 정맥 이상 역류 소견에 따라 ★ ★ 외과의원에 입원하여,
시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술(베나실)을 시행 받았습니다.

복재정맥폐색술이란?

복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자의 복재정맥 역류 질환의 치료를 위해,
초음파를 이용해 복재정맥 내의 정확한 위치에 카테터를 위치시킨 뒤 카테터를 통해
치료할 정맥에 시아노아크릴레이트를 서서히 주입한 후 압력을 가하여 정맥을 폐팩하는 것.

베나실이란?

베나실은 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술에 사용되는 소요장비의 이름임.

"a"는 이후 질병수술비를 청구하였지만,
보험사는 수술의 정의에 해당하지 않음을 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

베나실은 이 사건 약관의 절단, 절제 등의 조작이 아니며, 천자 등의 조치에 해당하기 때문에
이 사건 약관에서 정한 수술에 해당한다고 보기 어려움.

3. 판단

(1) 베나실의 구체적 치료 방법과 효과
베나실은 초음파기기를 이용하여 하지정맥류가 발생한 정맥의 정확한 위치를 파악해 카테터를 삽입하고,

생체접착제를 일정한 간격으로 정해진 용량만을 주입한 후 압착을 통해 폐색시키며,
이 과정에서 초음파기기를 이용해 이 같은 과정을 직접 확인하게 되고,

부분마취와 카테터 삽입, 생체접착제 주입 및 물리적·직접적 압박을 통한 혈관 폐색 이후에는

통상 3~6시간의 회복 시간과 경과 관찰을 필요로 함.

신의료기술평가위원회는 베나실이 신의료기술 평가대상인지 여부에 대해,

당시 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있는 '광범위 정맥류발거술(스트리핑)', '광투시정맥흡입제거술',

'초음파 유도하 혈관경화요법', '고주파정맥내막폐쇄술', '레이저정맥폐쇄술'과는 목적 내지 방법이 상이하여

신의료기술인지 여부를 평가할 필요성이 있다고 판단(2016년 제5차 신의료기술평가위원회, 2016.5.27)하였음.

또한 베나실이 안전성과 치료효과가 인정되는 신의료기술인지 여부와 관련하여서는

기존 기술인 '고주파정맥내막폐쇄술', '레이저정맥폐쇄술'과 비교시 유사한 정도의 시술 관련 합병증을 보이며

반상출혈 발생 빈도는 더 낮게 보고 되어 안전한 기술이고, 기존 수술에 비하여 표적 정맥의 완전 폐쇄율이 높고

시술 이후 증상 및 삶의 질 정도가 개선되어 유효한 기술이어서,
복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자의 치료를 위해 복재정맥 내 접착 폐쇄를 시행하는 데 있어

안전하고 유효한 기술이라고 평가하고 이를 공표(2016년 제11차 신의료기술평가위원회, 2016.11.25)하였음.

이러한 신의료기술 평가 결과는「신의료기술의 안전성․유효성 평가결과」에

고시(보건복지부고시 제2016-259호, 2016.12.28)되었고,

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에

건강보험 요양급여(비급여)로 고시(보건복지부 고시 제2018-123호, 2018.6.27)되었음.

(2) '절단, 절제 등 조작' 내지 '천자 등 조치' 해당 여부
이 사건 약관은 수술의 정의에서 '절단, 절제'를 명시하고 있긴 하나

반드시 이에 한정하지 않고 '등 조작'의 행위를 포함하고 있음.
또한 '절단, 절제'는 열거규정이 아니라 예시이며 '조작'의 외연으로서,

'조작'은 절단, 절제와 공통적인 개념을 내포하고 있다고 볼 수 있고,
베나실의 치료 과정을 살펴보면, 정맥내에 카테터를 삽입한 후 생체용 접착제를 주입하고 압력을 가하는 방법으로

물리적·직접적인 치료가 시행되며, 이로써 하지정맥류가 있는 정맥이 폐쇄되어 질병의 직접 원인이 된 환부가

근본적으로 제거되므로 이는 이 사건 약관의 '절단, 절제 등 조작'에 해당되는 것으로 보여짐.

한편 이 사건 약관은 수술의 정의에서 '천자 등의 조치'를 제외하고 있는 바,
이는 '물리적·직접적 치료 방법'이 아닌 단순 약물주입, 주사치료 등의 화학적 치료 또는

보조적 행위만 있는 경우를 제외하고자 한 것이고, 수술에는 무혈수술도 포함되는 것으로 보는 것이 합리적임.

베나실의 치료 과정 중에 카테터를 이용하여 생체용 접착제를 주입하는 절차가 포함되어 있긴 하지만

이는 병변이 있는 정맥 자체를 물리적·직접적으로 압착하여 폐색하기 위한 것이어서,

베나실을 화학적·보조적 행위로 보아 이 사건 약관의 천자 등 조치에 해당되어 수술에서 제외하기는 어렵다 할 것이며,

또한 주사요법인 '사지정맥류 국소 치료를 위한 경화요법'과 비교해보면 베나실은

단순 약물주입법과는 확연한 차이가 있다고 보여짐.

'사지정맥류 국소 치료를 위한 경화요법'은 피부 절개나 마취가 불필요하여, 통상 외래 처치실에서 미세 정맥에 대해

경화제를 주입하는 방법으로 시행되는데, 하지정맥류 근본수술 후 2차적 시술로 피부 표면에 남아있는 잔가지 혈관의

치료 또는 손등 정맥, 얼굴의 실핏줄 등 병적인 혈관은 아니지만 보기 싫은 혈관을 없애는 단순한 치료에 활용됨.

반면 베나실은 통상 수술실에서 국소마취 후 카테터를 삽입하여 초음파기기를 통해 정맥류의 정확한 위치에

생체접착제를 주입하고 환부인 정맥에 물리적·직접적인 압력을 가하여 폐색시키므로 훨씬 복잡하고

난이도가 높으며 그 위험성이 상당하여 통상 평균 3~6시간의 회복시간과 경과관찰이 필요하여,

이를 두고 단순히 약물 주입에 그친다거나 주사요법이라고 보기는 어려울 것임.

신의료기술평가위원회 역시 베나실의 신의료기술 평가대상 여부를 판단함에 있어 주사 또는 카테터를 이용하여

혈관경화제를 주입하는 것으로 하지정맥류를 치료하는 '초음파 유도하 혈관경화요법'과는 목적과 방법이

상이하다는 점을 명시적으로 밝히고 있고, '고주파정맥내막폐쇄술', '레이저정맥폐쇄술'과 비교하여

안전성과 유효성을 인정하고 있음을 감안할 필요가 있음.

아울러 이 사건 약관은 신의료기술 조항을 두고 있는데, 이는 과학기술의 발전과 함께 의료기술도 발달하면서

기존 수술인 전통적인 외과수술을 대체할 수 있는 최신 수술기법을 약관상 해석을 통한 편입이 아닌

명시적으로 인정하기 위해 삽입한 것으로 그 범위를 명확히 하고자 신의료기술로 인정받을 것을 추가한 것이므로,

신의료기술인 베나실이 '절단, 절제 등의 조작' 또는 '천자 등 조치'에 해당되는지 판단함에 있어

위와 같이 해석이 이 동 조항을 도입한 취지나 평균적 고객의 이해에도 부합된다고 판단됨.

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 이 사건 베나실은 약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로

질병수술비를 지급할 책임이 있다.

약관상 수술 인정 여부에 대한 판례의 입장은,
선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료에 대하여는 '선택적 광열분해 원리에 의해

색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환하여 해당 목표물만이 열에 의해 파괴되어 제거되는 것으로

의료기구를 사용하여 피부 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체 부위를 선택적으로 제거하는 것으로

볼 수 있고, 이는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 포함한다'고 판단하였으며,
레이저 또는 고주파전류를 가하여 자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술,

저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나 면역 염증반응을 유발하여

치료하는 티눈에 대한 냉동응고술에 대해도 약관상 수술에 해당한다고 보았습니다.
약관의 수술의 정의, 그간 법원의 입장 등을 고려할 때 이 사건 약관의 수술 해당 여부는

'절단, 절제', 또는 '천자'만을 본질적·결정적인 요소라고 보아 형식적으로 이의 존부만 살펴 판단할 것이 아니라,
문제 되는 치료행위의 실질적 내용을 살펴 '절단, 절제'와 유사한지 혹은 '천자'와 유사한지를

치료 대상과 치료의 방법 및 효과 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 합니다.
또한 약관상 수술인지 여부를 판단하는데 있어, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터

안전성과 치료 효과를 인정받은 기술(이하 '신의료기술'이라 한다.)이 '최신 수술기법'에 해당하는 경우

이 사건 약관의 수술의 정의에 포함(이하 '신의료기술 조항'이라 한다.)한 취지 역시 감안되어야 할 것입니다.

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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치과 치료 후 효과미흡 및 부작용 발생에 따른 손해 배상 관련 사례

ehyo — Wed, 10 Jul 2024 23:16:22 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

폐색술(베나실) 질병수술비 지급 관련 사례

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1. 사실관계

"a"는 치아교정을 위해 2014년 4월 경 치과병원에 방문하여 2년간 투명교정 치료를 계획하고
같은 해 5월 경부터 4년간 57단계의 투명교정 장치를 적용했지만, 교정효과 미흡/턱관절 잡음 발생 등으로
타 지과의원에서 2급 부정교합 진단 하에 재교정 치료 중임.
"a"는 사전 설명 없이 담당 의료진이 수차례 바뀌었고 투명교정 장치의 배송 또한 지속적으로 지연시키면서
이전 교정 장치를 끼라는 등 불성실한 진료를 하였고, 당초 계획한 치료기간은 2년이었으나
실제 4년간 교정치료를 받았음에도 불구하고 2급 부정교합 상태이고, 치간삭제로 인해 치아 시림, 턱관절 이상으로
저작 시 통증과 잡음, 치아 사이가 더 벌어지고 어금니가 눕는 등의 부작용이 발생하여,
향후 2년 반 동안의 재교정 치료가 필요한 상태이므로,
병원은 이에 대한 손해배상으로서 20,000,000원을 지급할 책임이 있다고 주장함.

2. 병원의 입은 다음과 같습니다.

교정 장치를 최종까지 제공하였고, 투명교정 치료의 경우 시술과정에서 환자 개인별 협조 정도에 따라
진료결과에 차이가 있을 수밖에 없으며, 또한 "a"는 치료 전 2급 부정교합이었던 상태로
완벽한 교정은 불가능할 수 있고, 저작기능 향상 및 치열 개선 등의 증상 완화를 위해
투명교정 치료를 진행했던 것이며, 턱관절 잡음은 턱관절 이탈에 따른 증상으로 투명교정 치료와는
인과관계가 없다고 사료되어 치료가 종료되지 않은 상태에서 불만족을 이유로
교정 치료의 시술상 과실을 논할 수 없으므로 소비자의 요구를 수용할 수 없음.

3. 판단

"a"는 투명교정 치료의 대상이 된다고 보기 어렵고, 투명교정 치료를 진행하더라도
부착장치가 필요한 경우로 보임에도
진료기록상 부착장치를 이용한 치료를 계획했다고 보기 어려우며,
실제 교정치료를 진행하는 과정에서도 부착장치는 이용하지 않은 것으로 보이므로,
병원의 위와 같은 투명교정 치료가 적절했다고 보기 어려움.
투명교정 치료 시 겹쳐짐을 해소하기 위해 치간 삭제가 필요하지만,
그러한 경우에도 치간 삭제는 법랑질의 일부분에 한하여 시행되어야 하고,
치간 삭제로 인해 일시적인 시림 증상이 나타날수는 있지만 회복되어
그 증상이 거의 남지 않는 것이 통상적이라 할 것인데,
임상사진을 비교했을 때, 치아의 시린 증상이 지속된 것으로 추정됨.
교정치료는 그 특성상 의사가 환자와 충분히 논의하여 합의한 후 그 합의를 바탕으로
교정치료의 계획 수립 및 그 계획에 따른 일관성 있는 치료를 진행하는 것이 중요하나,
진료기록상 여러 번 담당의사가 변경되었으며, 변경된 의사가 치료계획 및 목표를 다시 확인하고
"a"에게 설명하였다는 내용은 확인할 수 없음.
다만, 환자의 체질, 투명교정 장치의 착용 시간 등 환자 측 요인이 손해 확대의 한 원인일 가능성을
배제하기 어려운 점 등을 고려하면, 손해의 공평 타당한 분담이라는 손해배상제도의 지도 원리에 비추어
병원의 책임 범위를 60%로 제한함이 타당하다.
병원은 "a"에게 손해배상금 8,460,000원을 지급하라.

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장기기증 실손보험 처리 관련 검토

ehyo — Wed, 10 Jul 2024 15:06:47 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

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건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

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1. 상담신청 내용

장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비를 장기수증자가 가입한 실손의료보험에서 보상이 가능한가요?

2. 검토 의견

(1) 2019년 1월 1일 실손의료보험 표준 약관이 개정되면서,
회사는 피보험자가 질병으로 인해 병원에 입원하여 본인의 장기 등
(장기 등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 장기 등을 의미)의 기능 회복을 위하여,
장기 등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용
(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용 항목 포함)을 보상한다는
내용이 포함되었습니다.

(2) 따라서 이 약관 규정에 의하여 장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비는 장기수증자가 가입한
실손의료보험에서 보상 가능하게 되었습니다.
그리고 이 내용은 표준 약관이 제정된 2009년 10월 1일 이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된
기존 계약자에 대해서도 적용됩니다.

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MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

ehyo — Tue, 2 Jul 2024 12:00:50 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

백내장 수술비 실손보험 관련 사례

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여성형 유방증 - 실손보험으로 청구 가능할까?

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1.사실관계 "a"는 2015년 11월 경 '여성형 유방증' 을 진단받고, 입원 후 유선절제술 및 상처봉합술 시행 받았고, 주치

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1. 상담신청 내용

목디스크가 의심되어 MRI를 찍으려고 합니다.
하루 입원 후에 찍어야 실손의료보험이 적용되나요?

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비를 보상하는 상품으로서,
약관에 규정한 보상하지 아니하는 사항에 해당되지 않는 한,
국민건강보험에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담액과
비급여액(상급병실료 차액은 별도 규정에 의함)을 합한 금액에서 계약에서 정한 본인부담금을 공제한 금액을
보험가입금액 한도 내에서 보상합니다.
다만, 실손의료보험 가입시기에 따라 안내되는 상품의 내용이 다를 수 있습니다.

(2) 2017년 4월 1일 이전 실손의료보험에 가입한 경우로서
목 디스크가 보상하지 아니하는 사항에 해당하지 않는 실손보험에 가입하였다면,
MRI 비용에 대하여 입원 또는 통원(외래) 진료를 구분하지 않고, 보상이 가능합니다.
다만 통원의 경우에는 1일당 가입금액을 초과하는 비용은 보상이 되지 않습니다.
따라서 귀하가 가입한 실손보험이 이에 해당한다면,
통원으로 찍은 MRI 비용도 보상은 가능하지만 가입금액에 따라 그 전액이 보상되지 않을 수 있습니다.

(3) 2017년 4월 1일 이후 실손의료보험에 가입한 경우에는 급여로 발생한 MRI의 경우에는 상기 2의 내용과 동일하지만,
비급여 MRI 의료비는 비급여 자기공명영상진단 실손의료보험 특별약관을 가입한 경우에만 보상이 가능합니다.
해당 특약을 가입한 경우,
MRI를 촬영하여 비급여로 적용되어 발생된 의료비에 대해 입원, 통원을 구분하지 않고,
1회당 2만원과 발생의료비의 30% 중 큰 금액을 공제하고 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년 단위로
연간 300만원 한도내에서 보상이 가능합니다.

국가유공자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우, 실손보험으로 보상 가능할까?(국가유공자의

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자궁경부 봉축술에 대한 실손보험 지급 관련 사례(N883/출산실손보험/실비보험)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1. 사실관계 "a"는 2009년 8월 경 보험계약을 체결하였습니다. 2017년 1월 경 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술을

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자살보험금 전액지급 관련 사례(상해사망, 재해사망)

ehyo — Fri, 28 Jun 2024 10:20:54 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

아파트에서 추락사한 경우 관련 사례(상해/재해보험금)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1. 사실관계 "a"는 2006년 8월 경 상해사망보험금 8,000만원을 가입하였습니다. 2014년 11월 경 피보험자가 거주하는 아

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연탄으로 자살 "자살보험금" 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~!1. 사실관계망인 "a"는 재해로 사망시 재해사망 보험금을 지급하는 재해사망 보험을 가입하였습니다. 해당 보험은

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1. 사실관계

亡 "a"는 2009년 9월 경 보험계약을 체결하였고, 사망 시 수익자는 모친으로 하였습니다.
亡 "a"는 2012년 6월 경 ★★의원에서 우울 및 불안 증상으로 치료를 받았고,
2012년 7월~11월까지 ☆☆병원에서 우울증 및 불면증 등으로 통원치료를 받았으며,
2012년 9월 경 ○○대학교병원에서 우울증 및 불면증 등으로 치료를,
★★ 의원에서는 기타 양극성 정동 장애 진단을 받고 통원치료를 받았습니다.
그러던 중 "a" 는 2012년 12월 경 ◇◇아파트 주거지 안방 장롱 문짝에 스카프로 목을 매어 경부압박질식으로 사망하였고,
이후 해당보험 상해사망 보험금을 청구하였지만, 보험금 지급이 거절되었습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

망인은 자신의 목숨을 스스로 끊는다는 것을 명확히 인식하고 이를 실현하기 위하여
스스로 준비한 스카프를 장롱 문쪽에 고정하여 목을 매고 사망에 이른 것이기 때문에,
이는 상해사고의 요건 중 우연성이 결여된 자살사고라고 할 것이어서 보험금 지급 의무는 없음.
상법 제659조 및 해당 약관에 의하면 피보험자의 고의 또는 자살에 의한 사고의 경우에는
자살보험금에 대한 보험금 지급채무가 면책되는 것으로 규정되어 있는바,
망인의 진료내용 등에 비추어 볼 때, 이 사건 자살보험금은 피보험자 스스로 사망의 결과를 실현하기 위해
준비과정을 거쳐, 진지하고 자유로운 의사결정을 할 수 있는 상태에서 고의로 자살한 것이 분명하므로
위 약관에 따라 자살보험금 채무는 인정되지 않음.

폭언, 스트레스 등의 자살인 경우, "자살 보험금" 지급 관련 사례

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3. 판단

이 사건 면책 약관과 같이 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서
자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우의,
그 자살은
자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여
사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고,
피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아님.
따라서 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인 행위가 외래의 요인에 의한 것이라면,
그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서, 보험사고인 사망에 해당할 수 있고,
그렇다면, 이 사건 사고는 보험계약에 의하여 보장되는 사고에 해당하므로
상해보험금에 해당하는 자살보험금을 지급하라.

정신질환 자살 사망보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1. 사실관계 "b"는 2001년 1월 경 남편 "a"를 피보험자로 하여 보험에 가입하였습니다. 2018년 12월 경 피보험자 "a"는 자

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일산화탄소 중독 사망시, 사망보험금 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1. 사실관계 "a"는 아버지 "b"를 피보험자로 하여 보험계약을 체결하였습니다. "b"는 2015년 8월 경 일산화탄소 중독으

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우울증 자살사망보험금 지급 관련 사례(지급 판단 기준 정리)

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심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

ehyo — Thu, 27 Jun 2024 15:28:02 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1.사실관계 피보험자 "a"는 2011월 10월 경 자택에서 잠을 자던 중 갑자기 사망하였고, 이에 유족은 국립과학수사연

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급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

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급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

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1. 사실관계

(1) 2006년 7월 경 피보험자의 직장에서 시행한 건강검진 결과,
"심전도 검사결과 QS(V2_V3, avL) 소견입니다.

처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우는 반드시 내과 상담이 필요합니다."

(2) 2007년 9월 경 피보험자 직장에서 시행한 건강검진 결과,
"심전도 구 전벽 심근경색 의증 소견입니다.

이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장 근육이 손상되었음을 의미합니다.

과거 결과와 비교 및 흉통 등의 증상 유무 확인 후 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다."

(3) 2007년 10월 보험가입.

(4) 2008년 8월 경 피보험자 직장에서 시행한 건강검진 결과,
"심전도 검사상 전벽 심근경색 의증(V1_V3 : QS양상) 소견입니다.

처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있을 때는 내과 상담바랍니다."

(5) 2008년 10월 경 ★ ★ 병원 진단서 발행
진단서 내용 : 병명 오래된 심근경색증(I252), 상기 병증으로 입원하여

좌전하행지 관동맥의 완전 폐쇄소견에 대해 PCI(경피적 관상동맥 중재술) 시행하였으나 실패함.

이후, "a"는 상기 진단으로 보험금을 청구하였지만,
보험사는 심근경색 의증 소견을 이유로 보험계약을 해지하고 관련 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 상기 보험가입 이전 직장 건강검진에서 구 전벽 심근경색 의증 소견과 함께

정밀검사 및 주기적인 검사를 권유받았지만, 보험가입 당시 청약서에 그 사실을 알리지 않았고,
상기 사실은 보험계약시 알려야 할 중요한 사항에 해당함에도 이를 알리지 않은 것은 고의 또는 중과실에 해당하며,
금번 입원 및 수술은 촤전하행지 관상동맥의 폐쇄에 따른 오래된 심근경색에 대한 치료로서 그 치료부위가

구 전벽 심근경색 의증 진단을 받은 부위와 동일하여 둘 사이에 인관관계가 인정되므로 보험금 지급 책임 또한 없음.

3. 판단

"a"가 작성한 보험청약서의 병력사항 부분을 살펴보면,
“최근 5년 이내에 아래와 같은 증상이나 질환으로 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나

치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까? 흉통, 심잡음, 부정맥 ...... 심혈관질환 등” 질문에 대해

해당사항이 없는 것으로 기재되어 있는데, 이와 관련하여 보험가입 전후 병력사항을 살펴보면,
보험가입일 이전에 실시한 직장 건강검진상,
“심전도 검사결과 QS 소견입니다.

처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우에는 반드시 내과 상담이 필요합니다.”
“심전도 검사상 구 전벽 심근경색 의증 소견입니다.

이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장근육이 손상되었음을 의미합니다.

과거 결과와 비교 및 흉통 등의 증상 유무 확인후 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다.”라는

검진결과가 나왔고,
또한,
보험가입 이후 추간판탈출증으로 입원한 ☆ ☆ 병원 진료기록에,
“4년전부터 심전도상 안좋게 나온다”로 기재되어 있으며,

금번 심근경색증으로 입원한 ☆ ☆ 병원 경과기록지에도

“상기 환자 약 2년전부터 활동시 발생하는 chest discomfort(따끔따끔) 있어 F/E & Tx(CAG) 위해 adm”으로

기재되어 있는바, 계약인수시 영향을 미칠 수 있는 중요사항에 해당되는 ‘보험청약서의 병력사항 질문’에 대해

고의 또는 중과실로 사실과 다르게 기재한 것으로 보여지고,
아울러 신청인의 미고지 사실과 금번 심근경색증 사이에는 의학적 인과관계가 인정되므로,

피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 관련 보험금 지급을 거절한 것을

부당하다고 하기 어려움.

상법 제655조(계약해지와 보험금청구권)를 참조할 때,
보험사가 고지의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않기 위해서는,
고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되었거나, 증가된 사실이 보험사고 발생에

영향을 미치지 아니하였음을이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 없습니다.
상기 사례의 경우,
보험가입 당시의 계약전 알릴의무 위반(고지의무 위반) 사항이 확인된 것과 더불어

인과관계가 있는 상병으로 확인이 되어 보험금 지급이 거절 된 것입니다.
보통 계약자분들은 알릴의무 위반(고지의무)으로 확인된 경우,
당연히 보험금 지급이 거절되는 것으로 생각하시지만,
이는 고지의무 위반 내용과 상병간의 인과관계까지 따져보고 판단해야 할 것입니다.
보험사의 자의적 해석에 의해 고지의무위반으로 계약이 해지 되셨다면,
혼자 고민하지 마세요~!

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교통사고 사망보험금 관련 사례(상해보험금, 재해보험금)

ehyo — Thu, 27 Jun 2024 10:38:32 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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교통사고 관련_자동차보험에서 형사합의금 이해하기

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교통사고 미수선 수리비 관련 정리

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1. 사실관계

"a"는 상해보험 등 4건의 보험계약을 체결하였습니다.

2000년 2월 경 교통사고가 발생하여, 하악골 골절 등의 상해를 입고 인근 ★ ★병원으로 후송되어

응급치료를 받은 후 같은 시 소재 ☆ ☆병원으로 전원되어 하악골 골절에 대한 관혈적 정복술을 시행받고

회복과정에서 갑자기 혈압이 하강하여 심폐소생술을 시행하였으나 소생치 못하고 같은 날 사망하였습니다.

유족은 해당 상해보험금을 보험사에 청구하였지만, 보험사는 상해보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

국립과학수사연구소의 소견에 의하면 피보험자의 사인을 심장병변에 기인한 마취 중 사망으로 보고 있고,

대한의사협회의 소견에 의하면 피보험자의 심장은 고도의 심비대와 육안 및 조직검사상 좌우측 심관상 동맥에서

중등도의 심동맥경화를 보이고 있다는 소견임.

또한, 이 사건 사고로 야기된 하악골 골절과 안면부 비골 골절의 진단은 생명에 지장을 줄 만한 상해정도는 아니며,

부검결과상으로도 상기 진단이 사망에 이르게 한 영향은 없는 것으로 확인되었으므로,

교통사고가 피보험자 신체의 상해요인을 제공하였지만, 사망에 이르는 직접적인 영향을 제공하지는 않은 것으로

판단됨으로 상해사망보험금을 지급할 책임이 없음.

3. 판단

교통사고로 피보험자가 입은 상해가 곧바로 사망의 결과를 가져올 정도의 치명상은 아니었다 하더라도

하악골 골절, 비골 골절, 흉부좌상, 다발성 안면부 좌상 및 열창 등의 중상을 입은 사실이 인정되고,

사고차량의 파손상태 등을 고려해 볼 때 수술과정에서 발생한 심장병은 부수적인 원인을 제공한 것으로 보여지며,

피보험자의 보다 직접적인 사망원인은 교통사고에 의한 상해로 봄이 타당하므로, 해당 상해사망보험금을 지급해야 함.

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실효된 보험, 일부 특약만 부활이 가능할까요?

ehyo — Wed, 26 Jun 2024 09:49:58 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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1. 상담신청 내용

얼마 전, 제가 가입한 보험 내역을 확인해 보다가 오랫동안 유지해 오던 상해보험이 2년 전

저도 모르는 사이에 실효된 것을 발견하였어요.

그래서 이 보험을 미납금을 납입하고 부활하려고 하는데, 미납금액이 커서 부담이 되네요.

혹시 그 당시 가입한 담보 중 일부를 제외하고 부활하는 것도 가능한가요?

2. 검토 의견

(1) 보험계약자가 매월 납입해야 하는 보험료를 미납한 경우, 보험회사는 보험료 미납 사실을 알리고

일정한 기간(통상 14일)을 정하여 그 기간 내에 보험료를 납입할 것을 최고하여야 하고,

그럼에도 계약자가 그 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 그 계약은 그 기간이 끝나는 날의 다음 날 해지됩니다.

(2) 이처럼 보험료를 미납하여 계약이 해지되었음에도 보험계약자가 해지환급금을 받아가지 않은 경우

(해지환급금이 없는 경우 포함)에는 해지된 날로부터 일정한 기간(통상 3년)내에 보험회사에 계약의 부활(효력 회복)을

요청할 수 있습니다.

보험회사가 부활을 승낙하면,

보험계약자는 연체 보험료에 보험회사가 정한 연체이자를 붙여서 납입하면 실효된 보험이 부활됩니다.

이러한 보험계약 부활의 요건과 절차에 대해서는 상법과 해당 보험상품의 약관에 정해져 있습니다.

(3) 일반적으로 보험상품은 기본계약과 특약으로 구성되어 있는데,

부활시에 특약의 일부를 제외하고 부활할 수 있는지에 대해서는 상법과 약관에 구체적으로 명시되어 있지는 않습니다.

그리고 부활은 보험회사가 승낙하여야 효력이 발생되므로 일부 부활에 대한 승인 여부 등

구체적 기준은 원칙적으로 각 보험회사별로 정해지는 사항입니다.

(4) 이와 관련하여,

금융감독원에서는 보험계약 부활시 일부 보장을 제외하거나 보험가입 금액을 감액하여 부활이 가능하도록

보험회사의 관련 업무절차 개선을 추진 한 바 있습니다.

따라서 현재는 보험계약 부활시 일부 특약을 제외하고 부활할 수 있으며,

연체된 보험료 전체를 납입할 필요 없이

부활시키고자 하는 보장항목에 해당하는 연체보험료 및 연체이자만 납입할 수 있는 점 참고 하시기 바랍니다.

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인공관절 수술 후 재치환술을 받는 경우, 수술보험금 추가 지급이 가능할까요? (인공관절치환술, 재수술, 재치환술, 수술급여금)

ehyo — Tue, 25 Jun 2024 14:15:14 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
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양쪽 무릎 인공관절 치환술 납입면제 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서. 오늘도 시작합니다~! 1.사실관계 "a" 는 2009년 10월 경 보험계약을 체결하였습니다. 보험금 지급에 관한 세부규정에는, "보험료 납입 기간

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1. 사실관계

"a"는 2010년 1월 경 ○ ○병원에서 인공슬관절 전치환술을 시행 받은 후 보험금을 청구하여 수술자금을 받고,

같은 해 10월 경 ○ ○병원에서 인공관절 재치환술을 받고, 보험금을 청구하였지만, 보험사는 이를 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

피보험자가 2010년 10월 경 시행 받은 인공관절 재치환술은 무릎 관절질환의 치료 목적이라기 보다는 과거 시행하였던

인공관절 전치환술 시 삽입하였던 인공관절 삽입기구의 문제로 인한 것이므로 수술자금의 지급은 불가함.

3. 판단

인공관절의 수명은 10년으로 평가되며, 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재환술을 시행하고 있는 점,

피보험자 또한 무릎관절염에 대한 직접 치료 방법으로 인공관절 전치환술을 받았으나, 시술 1년여 만에

부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데, 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시

충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점,

약관에서 정하고 있는 수술자금의 지급사유는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때로 정하고 있는데,

이 건 피보험자의 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기

어려운 점, 등을 감안할 때 보험사는 수술자금을 지급할 책임이 있다고 판단됩니다.

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부부싸움 중에, 일방의 폭행으로 배우자가 사망한 경우, 사망보험금 지급이 가능할까요?

ehyo — Fri, 21 Jun 2024 17:13:45 +0900

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

자택에서 부부(a와 b)가 싸움을 하던 중에, 피보험자"b"는 "a"가 찬 발에 맞아서 호흡중추마비로 사망하였습니다.

"a"는 ○ ○ 지방법원에서 폭행치사죄로 징역 3년을 선고 받았고,

□ □고등법원에서 폭행치사죄로 징역 3년 및 집행유예 4년을 선고 받았습니다.

"a"는 "b"의 사망보험금을 청구하였지만, 보험사는 수익자의 고의 사고라는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

본 건 수익자가 피보험자를 해치려는 고의가 있었으므로 당해 보험약관의 면책 규정인

'수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우'에 해당되므로 사망보험금 지급책임이 없음.

3. 판단

형사재판에서 살인죄가 아닌 폭행치사죄로 징역 3년 및 집행유예 4년을 선고받음으로써 살인에 대한 고의 또는

미필적 고의가 있었다고 인정되지 않았고, 또한 피보험자와 부부싸움을 하다가 순간적으로 화가 나서

피보험자의 왼쪽 턱 부위를 1회 걷어 찼는데, 이로 인하여 피보험자가 외상성 뇌출혈로 인한 호흡중추마비로

사망한 것이며, 반복적인 폭행 등을 가한 것이 아닌 점으로 보아 피보험자의 사망 가능성에 대한 인식이 있었거나

나아가 사망을 용인하는 내심의 의사가 있었다고 보기는 어렵다고 판단되며,

그러므로 피보험자의 사망에 따른 보험금 지급책임이 있는 것으로 판단됨.

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
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